主诉 病史

女患，37岁，以“间断上腹部疼痛2年，加重4天”为主诉入院。 现病史：2年前患者无明显诱因出现腹痛，间断发作，饥饿及夜间可加重。自服奥美拉唑后好转。4天前患者上腹部疼痛加重，疼痛呈持续性钝痛，间断加重。无明显规律。就诊于我院门诊，行胃镜示胃溃疡性病变；红斑渗出性胃炎；病理已送检。现患者为求系统诊治，门诊以“胃溃疡性病变”收住入院。

查体 辅查

查体：T：36.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg。周身皮肤及巩膜无黄染及出血点，眼睑无水肿，结膜无苍白。口唇无发绀，颈部浅表淋巴结未触及肿大。腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，肝肾区无叩痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。

诊断 处理

入院后，予以抑酸对症治疗。行胃镜：胃体小弯-胃角可见一溃疡性病变，约环管腔1/2周，表面污秽苔，质脆触之极易出血。病理：恶性。全腹增强CT：胃底胃体部胃壁增厚，小弯侧及腹膜后多发肿大淋巴结，考虑恶性可能性大（图1）。胃小弯侧肿大淋巴结一直到胰腺体部后方（图2）。行剖腹探查术，入腹探查：见腹腔无渗出，盆腔，肠系膜根部未触及淋巴结肿大。腹腔内其余脏器未见明确转移。胃体近小弯侧可扪及6*5cm占位性病变，质硬，界不清，侵透浆膜层，与胰腺被膜关系密切，胃小弯侧扪及肿大淋巴结融合成团，与脾静脉，胰腺上缘致密包裹。行胃癌根治术（全胃切除，食管空肠Roux-en-Y吻合，胰体尾切除，脾切除，空肠营养造口术）。术后第一天启动空肠营养，第7天开始经口进食，进食后无不适。第10天引流管引出白色浑浊液体，淀粉酶5229.考虑有胰瘘。患者无腹痛，进食后无不适，血淀粉酶不高，复查CT腹腔无包裹性积液，继续进食。观察引流变化。术后41天，无明显引流后拔除。患者自术后3天血小板开始高于正常值。于术后8天血小板778*10^9/L，开始口服阿司匹林。术后14天加用速碧林。患者血小板持续上升，最高达1244*10^9/L，没有下降趋势。术后18天，患者出现高热，最高体温达38.9度，无寒战，无腹痛，引流液性状仍为白色浑浊。复查CT及腹部超声，腹腔无包裹积液，肠系膜及门静脉无血栓形成。1,3-B葡聚糖升高，109。考虑长期抗炎治疗真菌感染。予以口服大扶康治疗两周，体温逐渐平稳。在发热期间，血小板有过下降，但没有持续下降。体温平稳后血小板再次上升至1329*10^9/L（图3）。患者出院继续口服阿司匹林，监测血小板。

随访 讨论

该患者的特殊之处：第一、对于胃体肿瘤，行全胃切除手术方案常见。术中同时行胰体尾加脾切除的不多见。该患者的CT片比较典型，能判定肿大淋巴结已经侵袭胰腺周围，包裹胰腺。如行肿瘤的根治术，必须行胰腺部分切除。第二。脾切除的患者很多，一般术后都有血小板一过性上升，术前具有脾功能亢进的术后上升的更快更高。但一般两周左右，血小板会逐渐下降至正常。该患术前无脾功能亢进，术后持续血小板危急值，予以口服阿司匹林及应用速碧林长期治疗。截止目前（术后45天），仍未恢复正常。请教：临床各位老师，对这两点体会能有什么见解？或提供更好的治疗方案？