主诉 病史

主诉：血糖升高8年，加重伴周身浮肿半年，加重3周。 现病史：患者于8年前于沈阳市四院诊断为LADA，予诺和灵50R早12u晚12u餐前30分钟皮下注射配合阿卡波糖片50mg日三餐时嚼服，空腹血糖控制在8mmol/L左右，餐后血糖控制在10mmol/L左右。半年前因周身浮肿就诊于中国医科大学附属一院，诊断为“糖尿病肾病V期”，“糖尿病性心肌病“，“心力衰竭，肾功不全”，经治疗水肿消失后出院，近3周，该患无明显诱因上述症状加重伴周身浮肿，今为求系统治疗门诊以“消渴”之诊断收入病房。现症见：口渴多饮，尿频量多，疲乏无力，胸闷气短，周身浮肿，下肢尤甚，纳差，寐差，大便秘，2-3日一行，病来无发热，无恶心呕吐。 既往史：高血压病史半年，血压最高180/100mmHg，现服琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg日一次，乌拉地尔缓释片30mg日一次，呋塞米片20mg日二次，非洛地平缓释片5mg日二次。

查体 辅查

查体：体温36.2℃，脉搏78次/min，呼吸16次/min，血压103/73mmHg，营养状态差，神清语明，轮椅推入病房，查体合作。贫血貌，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。双肺呼吸音弱，可闻及湿罗音。心界向左下扩大，心率78次/分，心律齐。腹部膨隆，移动型浊音（+），肠鸣音4次/分，双下肢浮肿，双足背动脉搏动减弱。舌质暗红，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。 辅助检查：空腹血糖16mmol/L，心电图：左心室肥大。NT-proBNP:1458pg/ml，心肌钙蛋白：0.109ng/ml，血气分析正常。尿常规：尿糖4+，蛋白3+，肝胆脾胰彩超: 胆囊壁壁增厚双侧胸腔积液，3.腹腔内可见游离不规则无回声区，形态不固定，腹盆腔最深约6.8cm，PTH:333.76pg/ml，24小时尿蛋白定量：2.01g/24h，便常规正常 专科检查：双足背动脉搏动减弱，BMI：25.2kg/㎡，WC：100cm

诊断 处理

中医：消渴病（阴阳两虚兼血瘀） 水肿 （脾肾阳虚） 西医：成人隐匿性免疫性糖尿病（LADA） 糖尿病肾病V期 糖尿病性心肌病 心力衰竭（心功能IV级） 高血压病 3级 极高危 治疗：中医予温阳利水汤药口服，海昆肾喜胶囊两粒，日三次口服以补肾泄浊。西医予胰岛素泵控制血糖，血糖控制理想后停用胰岛素泵。硝苯地平控释片30mg日二次口服，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg日一次口服，乌拉地尔30mg日二次口服以控制血压，心率、羟苯磺酸钙胶囊2粒日三次口服以改善微循环。开同4粒日三次口服以补充必需氨基酸。呋塞米片 20mg 日二次口服，配合呋塞米注射液静推利尿消肿。经3周内科保守治疗后（抽取胸水、利水消肿等对症治疗），效果不明显，予肾脏替代治疗（超滤），体重减轻26斤，自觉胸闷气短症状明显缓解。

随访 讨论

出院2周后，患者再次出现双下肢水肿，患者选择肾脏透析治疗。 讨论： 患者胸腔积液的原因？ 结合患者胰岛功能，患者诊断LADA是否合适？ 患者未来的治疗方案怎样最妥当？