主诉 病史

患儿，女，3 9/12y。自幼发现心脏杂音，超声检查诊断为“先天性心脏病，室间隔缺损，三尖瓣少量返流”。 8个月前在外省一家三甲医院行经皮室间隔缺损封堵术。封堵失败后急诊改行室间隔缺损修补术，术后“康复”出院。术后三月复查心脏超声：三尖瓣大量返流。患儿无明显不适，平素无感冒，活动量可，无青紫，无晕厥、抽搐，生长发育无滞后。智力发育与同龄儿童无明显差异。

查体 辅查

体重：20.5kg，体温36.7℃，呼吸 16次／分，脉搏86次／分。血压：血压96/54，SpO2 100%。 发育正常，面色红润，无紫绀。心律齐，心音有力，胸骨左缘2-3肋间可闻及2级舒张期吹风样杂音。腹平软，肝肋下可及边缘，质软。四肢活动自如。 x-线胸片：心影大，心胸比0.52。 超声心动图：室间隔缺损修补术后，三尖瓣大量返流，二尖瓣少中量返流。（详见下图）

诊断 处理

诊断：先天性心脏病，室间隔缺损术后，三尖瓣大量返流，少量二尖瓣返流 治疗：全麻低温体外循环下行“三尖瓣成形术、二尖瓣成形术”。探查发现：右室增大，三尖瓣前叶所有腱索均断裂致前叶脱垂，三尖瓣后瓣发育差，瓣叶短小，隔叶与原室缺补片粘连严重，造成大量三尖瓣返流。二尖瓣后叶乳头肌部分钙化，与左室后壁粘连，使后叶与前叶在不同水平，导致二尖瓣关闭不全。以Gore-Tex线人工腱索修复断裂的腱索，仔细缝合至三尖瓣前叶腱索断裂相应位置，调整人工腱索高度，使之与隔叶在同一水平。以相应大小的自体心包片修补缝合于三尖瓣前叶和隔叶以扩大瓣叶面积，再行三尖瓣Keys成形。切开房间隔显露二尖瓣，用细剪刀仔细剥离二尖瓣后叶粘连，使其与前叶在同一水平。成形非常困难，阻断时间122分钟，体外循环时间达257分钟，手术后仍残留少量三尖瓣返流。 术后15小时顺利脱机，次日转出ICU，一周出院。术后复查超声：LVEF70%，少中量三尖瓣返流。

随访 讨论

类似的病例并不少见。 由于心室腔内结构复杂，包括肌小梁、腱索、乳头肌以及二尖瓣、三尖瓣等，而这些结构对于心脏的泵血功能具有非常重要的作用，一旦损伤，轻者需要行瓣膜成形，重则可能必须行瓣膜置换手术。因此，对于室间隔缺损，进行封堵术时应格外慎重。相比之下，由于心房壁比较光滑且没有重要的结构，房间隔缺损更适宜行封堵术。 室间隔封堵术后一定要即使复查，一旦发现房室瓣（二尖瓣、三尖瓣）损伤，即使症状不明显，也应及早就诊，争取在瓣膜出现不可逆损害前行成形手术。如封堵器长时间压迫瓣膜，可能导致瓣膜的不可逆损害，则可能不得不行瓣膜置换手术，将严重影响将来的生活质量。