二次锥切术后发现宫颈原位癌变1例-医联

主诉病史

李女士，38岁，因“锥切术后4年半，二次术后发现宫颈病变半月余。”入院。G1P1。平素月经规则，7/30。

查体辅查

4年半前常规体检，阴道镜病理活检示CINII，行LEEP术，术后病理示CINII，内外切缘无异常。2月前，复查HPV-DNA+、LCT示：成片腺上皮鳞化细胞，部分细胞异型性。予行二次锥切术，半月余前术后病理示：（宫颈锥切）腺癌，水平范围约10mm，垂直范围小于3mm，未见明确浸润，原位腺癌可能；（宫颈边缘）部分区域亦可见上述病变，局灶鳞状上皮CINI-II改变。CA125+、CA199+、CEA+、ER+、PR-、P16+、Ki-67 30%，结合免疫标记物结果，病理诊断：（宫颈）浅表腺上皮高级别异型增生伴癌变，未见明确浸润，原位腺癌可能性大

诊断处理

诊断：宫颈原位腺癌处理：入院后予行“腹腔镜下全子宫切除术+双侧输卵管切除术”，术后病理示：（宫颈）1点～3点及12点灶性区域中～重度不典型增生。子宫、双侧输卵管未见异常。

随访讨论

宫颈癌也称子宫颈癌，指发生在子宫阴道部及宫颈管的恶性肿瘤，是女性常见恶性肿瘤之一，发病率位于女性肿瘤的第二位。全世界每年大约有20万妇女死于这种疾病。发病原因目前尚不清楚，早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的患病率。初期没有任何症状，后期可出现异常阴道流血。目前治疗方案以手术和放射治疗为主，亦可采用中西医综合治疗，但中晚期患者治愈率很低。宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，局部无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂如一般宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌的生长发展，根据不同类型，局部体征亦不同。外生型见宫颈赘生物向外生长，呈息肉状或乳头状突起，继而向阴道突起形成菜花状赘生物，表面不规则，合并感染时表面覆有灰白色渗出物，触之易出血。病毒或真菌感染（25%）：单纯疱疹病毒Ⅱ型、人乳头瘤病毒、人巨细胞病毒以及真菌感染可能与宫颈癌的发生有关。但究竟以哪一种病毒为主诱发或在哪几种病毒协同下易发生宫颈癌等问题都尚未解决。不良生活习惯因素（20%）：吸烟作为HPV感染的协同因素可以增加子宫颈癌的患病风险。另外，营养不良、卫生条件差也可影响疾病的发生。不洁性生活易引起阴道炎，有可能导致宫颈糜烂，而长期宫颈糜烂又与宫颈癌关系密切。性行为及分娩次数（15%）：多个性伴侣、初次性生活<16岁、初产年龄小、多孕多产等与宫颈癌发生密切相关。其他生物学因素（10%）：沙眼衣原体、单纯疱疹病毒II型、滴虫等病原典型症状: 消瘦（77%）肛门坠胀（75%）鳞状细胞化生（75%）白带（70%）里急后重（69%）尿频（67%） 1、症状阴道流血：年轻患者常表现为接触性出血，发生在性生活，妇科检查及便后出血，出血量可多可少，一般根据病灶大小，侵及间质内血管的情况而定，早期出血量少，晚期病灶较大表现为大量出血，一旦侵蚀较大血管可能引起致命性大出血，年轻患者也可表现为经期延长，周期缩短，经量增多等，老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血。阴道排液：患者常诉阴道排液增多，白色或血性，稀薄如水样或米汤样，有腥臭味，晚期因癌组织破溃，组织坏死，继发感染等，有大量脓性或米汤样恶臭白带排出。晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围出现继发性症状，病灶波及盆腔结缔组织，骨盆壁，压迫输尿管或直肠，坐骨神经时，常诉尿频，尿急，肛门坠胀，大便秘结，里急后重，下肢肿痛等，严重时导致输尿管梗阻，肾盂积水，最后引起尿毒症，到了疾病末期，患者可出现消瘦，贫血，发热及全身衰竭。 2.体征宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，局部无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂如一般宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌的生长发展，根据不同类型，局部体征亦不同。外生型见宫颈赘生物向外生长，呈息肉状或乳头状突起，继而向阴道突起形成菜花状赘生物，表面不规则，合并感染时表面覆有灰白色渗出物，触之易出血。内生型则见宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡。晚期由于癌组织坏死脱落，形成凹陷性溃疡，整个宫颈有时被空洞替代，并覆有灰褐色坏死组织，恶臭。癌灶浸润阴道壁见阴道壁有赘生物，向两侧旁组织侵犯，妇科检查们及两侧增厚，结节状，质地与癌组织相似，有时浸润达盆壁，形成冰冻骨盆。体的感染在高危HPV感染导致宫颈癌的发病过程中有协同作用。