再生障碍性贫血合并头颅出血-医联

主诉病史

患者男，55岁，因“发现血细胞减少3月余，加重伴意识障1天”入院；3月前因肺部感染至当地医院就诊，检查发现WBC 3.8G/L，HB 120g/l，PLT 47G/L，当地医院予以抗感染治疗，无明显好转，行骨髓细胞学、骨髓活检、全身骨髓显像等检查后，诊断为“再生障碍性贫血”，予抗感染、刺激造血、止血、输血等治疗后，病情好转，出院后予以环孢素、十一酸睾酮、复方皂矾丸口服。1天前患者因上腹痛、头痛再次就诊于当地医院，予以输血治疗后出院；头痛逐渐加重，并出现烦躁不安、意识障碍、昏迷表现，当地医院血常规示：WBC 2.8G/L，HB 29g/l,PLT 1G/L,头颅CT提示脑出血（家属口述，未见报告等资料）

查体辅查

查体：皮肤巩膜稍黄染，昏迷状态，呼之不应，查体不能配合，全身皮肤黏膜散在出血点、紫癜，右侧眼结膜出血，双侧结膜充血水肿，双侧瞳孔约1.5mm，等大等距，对光反射不明显，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无明显异常，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无凹陷性水肿。辅助检查：入院后急诊血常规：WBC 1.22G/L，HB 56g/l,PLT 92G/L；CK-MB质量测定2.2ng/mL，天门冬氨酸氨基转移酶72U/L，肌酸激酶469U/L，乳酸脱氢酶336U/L，TNI329.2pg/mL；D-二聚体5.24mg/L FEU，FDP15.3ug/ml，PT14.3s，FIB3.37g/l。急诊CT示脑实质多发出血灶。

诊断处理

诊断1、再生障碍性贫血 2、急性头颅出血治疗：入院后给予镇静、止血、输血浆及血小板、控制血压、降低颅内压等支持治疗，患者逐渐意识清醒，视物模糊。

随访讨论

患者烦躁不安，浅昏迷状态，查体不能完全配合，给予上述治疗后烦躁好转，仍诉视物模糊、间断性头疼，目前生命体征暂时平稳，复查头颅CT出血病灶好转，继续对症治疗；再生障碍性贫血是血液科骨髓衰竭性疾病，物理化学生物等诱因导致骨髓造血功能衰竭，导致患者白细胞低下免疫力降低，红细胞降低重度贫血，血小板减少出血尤其是头颅出血危及生命，本病例即是一例血小板极低下所致的头颅出血，针对这类患者预防头颅出血很关键，往往预后不佳。