主诉 病史

主诉：女性53岁，腰痛伴右下肢放射痛5年。 现病史：患者于5年前无明显诱因出现腰部疼痛伴右下腿疼痛，性质为酸胀痛，伴右下肢小腿麻木，时伴右下肢乏力，卧床休息可缓解，活动后加剧。无伴头痛头晕等异常。曾于贵阳市第一人民医院用药治疗（具体不详），治疗后稍有好转，但仍反复，近3个月来上诉症状进一步加重。到我院就诊，行影像学检查示腰椎间盘突出，现为进一步诊治收入我科。病程中无盗汗、发热，精神、食欲一般。大小便正常，无明显体重减轻。

查体 辅查

查体：发育正常，营养中等，自动体位，神志清醒，体查合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射存在。咽无充血，扁桃体无肿大，胸锁乳突肌未扪及包块、硬结，肌肉无紧张，无压痛。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及异常呼吸音及干、湿罗音。心尖搏动于左侧第五肋间锁骨中线处明显，触无震颤，心律齐，心率约80次/分，心前区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠蠕动波，全腹未触及包块，腹无压痛，无反跳痛。墨菲氏征阴性。肝脾肋下无扪及,双肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。肛门外生殖器无异常。脊柱四肢见专科情况。 专科情况：腰4/5压痛（+），叩痛（+），上肢肌力V级，下肢肌肉无明显萎缩，右侧股四头肌、胫前肌、踇背伸肌、腓肠肌肌力Ⅴ-级，右下肢小腿感觉减退，肌张力无明显增高，双侧膝跳反射存在，左侧肌力V级。右侧跟腱反射存在，左侧跟腱反射减弱，右侧直腿抬高试验（＋），加强试验（＋），髌阵挛（-），踝阵挛（-），双侧Babinski征（-），肛周感觉存在。 辅助检查：腰椎x光及MRI示：腰4/5椎间盘向右后方突出并压迫硬膜囊。x光动力位片显示腰椎4/5节段失稳。

诊断 处理

诊断：腰椎间盘突出并失稳症（L4/5） 治疗：入院确诊后，入手术室于硬膜外麻醉下行L4/5右侧椎板开窗减压并右侧椎弓根钉固定椎间cage植入融合术。术后恢复满意，症状消失。

随访 讨论

随访：术后1年随访，患者症状消失，内固定位置良好，无松脱。 讨论：常规来讲，腰椎失稳通常采用腰椎双侧椎弓根钉固定治疗，但只要手术指征选择得当，单侧固定同样可以获得满意的稳定融合效果，且减少了患者医疗费用，符合国家的医疗保险政策，建议推广。