青斑性血管炎-医联

主诉病史

• 患者，女，78岁，籍贯上海。 • 主诉：双下肢红斑、水疱、溃疡伴疼痛2月。 • 现病史：患者2个月前无明显诱因下出现双小腿数个黄豆大小红斑，后逐渐出现小腿肿胀疼痛，于正常皮肤上出现葡萄大小水疱，基底呈暗红色。8月1日，患者于地段医院就诊，考虑“丹毒”，给予青霉素钠800万单位/天静滴，外用百多邦软膏，皮疹无好转。8月中旬就诊于血管外科，查血管B超：双下肢动脉血流通畅，深静脉加压后可完全闭合，血流通畅。给予速尿、头孢克肟口服，患者下肢肿胀渐消退，但足背、踝侧出现大片暗红斑、水疱、溃疡。 • 追问病史，患者遇冷后出现手麻木2年。否认高血压、糖尿病、高脂血症史。

查体辅查

•体格检查：双小腿、足背成片树枝状暗红斑，皮温低，其上散在大疱。踝侧为主多发溃疡。右足趾冰冷，无痛温触压觉，无自主活动。右足背动脉搏动未及，左足背动脉搏动微弱 •辅助检查： •DIC全套： PT 凝血酶原时间：12.10（9-13s） PT-INR：1.08（0.85-1.15s） APTT 部分凝血活酶时间：34.2（26-39s） FIB 纤维蛋白原：4.79 （2.0-4.0g/L） TT 凝血酶时间：11.92 （12-17s） D-D二聚体：5.65（0-0.5mg/L）抗凝血酶活性测定：65%（75.6-122.4）纤维蛋白降解产物：6.70（0-5mg/L） •血常规： WBC 13.30×109/L，N% 90.4%，Hgb 117g/L，RBC 4.14×1012/L，PLT 526×109/L，CRP 155mg/L •尿常规（-）粪常规（-），隐血试验（-） •肾功能（-）血糖（-）血脂（-） •白蛋白：28.5g/L •类风湿因子 1050IU/ml 血沉40mm/h •抗心磷脂抗体（-）ANA 1:40 •创面细菌培养：铜绿假单胞菌。 •双下肢血管彩超：右侧足背动脉未见明显血流显示。余双侧下肢动脉血管内膜毛糙伴双侧股浅动脉、股深动脉、腘动脉、右侧胫前动脉细小高回声斑块形成，血流通畅。双侧下肢深静脉管腔内未见明显异常回声，探头加压后管腔可完全闭合，彩色血流连续性无缺损，血流通畅，未见栓塞表现。 •双下肢动脉CT血管造影双侧髂总动脉，髂内动脉见小钙斑，双侧髂外动脉通畅。双侧股浅动脉及腘动脉见软斑块致管腔轻度狭窄，左侧胫后动脉纤细，双侧胫前动脉、腓动脉及右侧胫后动脉显示清晰。诊断：双下肢动脉粥样硬化。 •皮肤病理（左足背）片示：网状角化过度，表皮变性，真皮乳头水肿，局部形成表皮下大疱，疱内红细胞，真皮弥漫性嗜中性粒细胞浸润伴核尘，浅层血管内见纤维素性栓塞。意见：血管炎，可考虑青斑性血管炎，请结合临床。

诊断处理

诊断：青斑性血管炎 •一般治疗：休息保暖 •抗凝治疗：低分子右旋糖酐拜阿司匹林低分子肝素4000单位 •活血治疗：丹参 •激素治疗：甲强龙 •抗感染治疗：舒普深

随访讨论

治疗两周后皮损演变：无新发皮损。左足背、足趾皮温恢复正常。原溃疡结痂愈合。右足背前1/2及全部足趾渐发黑坏死。