易哭的再发性、多发腔梗-医联

主诉病史

患者，男，65岁。主诉：强哭、强笑1周。现病史：近一周来，患者出现情绪波动，在家人问话时出现哭、笑，语言表达困难。无意识障碍，二便少，睡眠差。既往史：患高血压病、脑梗塞、脑积水3年，患再发性脑梗塞、糖尿病、痛风半年，遗留运动性失语、右侧肢体功能障碍1年半。

查体辅查

查体：BP：168 / 100mmHg，神志清楚，语言表达欠流畅，口角歪斜，伸舌居中。查体中出现强哭表现。四肢肌力：左5级，右3级；右上肢肌张力增强；肱二头肌腱反射：左正常，右亢进；膝腱反射：左正常，右亢进。双侧霍夫曼斯征：均（—）；巴彬斯基征：左（—），右（+）。辅助检查：阅2014年12月，外院头核磁共振成像片：可见双颅骨下均有积液，脑干、基底节均有低密度灶。昨天：2015年4月29日，沈阳维康医院头CT平扫：双侧基底节区可见散在的点片状的低密度灶，边界模糊不清。

诊断处理

确定诊断：1、再发性、多发腔隙性脑梗塞， 2、陈旧性脑积水（吸收期）、脑梗塞，合并脑萎缩， 3、2型糖尿病， 4、高血压3级（极高危）， 5、痛风（慢性期）。鉴别诊断：精神分裂症：1）有精神病病史，而无脑血管病病史，2）年龄多在15—50岁之间，3）哭、笑症状与患者应激状态的情绪有关。该患者无精神病病史，年龄为65岁，超过精神分裂症的好发年龄段，且有高血压病、陈旧、再发的脑梗塞等脑血管病和糖尿病、痛风等内分泌、代谢性疾病病史，因此，该患者近一周来的哭、笑症状，不是精神类疾病中的精神症状，而是脑神经病变导致的精神症状：强哭、强笑。治疗： 1. 改善脑梗塞后遗症、脑动脉硬化症状：长春西丁20 mg + 0.9%氯化钠250 ml，日一次，静滴，连续15天。 2. 加强双侧椎--基底动脉供血：天麻素0.6（3支）+ 0.9%氯化钠250 ml，日一次，静滴，连续15天。 3. 抗血栓：消栓肠溶胶囊，2粒，日三次，口服，连续服3个月。 4. 控制血糖：诺和锐30笔芯，12u，日二次，皮下注射。 5. 降血压：施慧达，2.5mg，日二次，口服。 6. 降低动脉内沉积的血脂：匹伐他丁钙，2片，日二次，口服，连续口服6个月。 7. 加强患肢各关节的功能锻炼，以被动锻炼为主，同时家人、医护人员应与患者多说话，引诱其说话，以促进患者大脑肢体、语言中枢的功能的恢复，有利于重新建立反射弧。

随访讨论

随访：建议该患者 1. 静滴长春西丁、天麻素液体均达15天后停药。 2. 限制海鲜类食物、啤酒的摄入量，多吃蔬菜。每间隔一个月就复查一次肾功（血尿酸），如果血尿酸高于正常范围，则去内分泌科就医，口服弱碱性药等治疗。 3. 给予糖尿病饮食，每天监测一次空腹血糖、每周监测一次糖化血红蛋白，使其空腹血糖在6.5mmol/l以下；糖化血红蛋白值在正常范围内为宜， 4. 长期服用降压药的同时，实行低脂低盐饮食，监测血压在145 / 90mmHg以下为宜，如未达标，则增加降压药种类，与施慧达一起口服，以协同治疗2年为宜。嘱其在血压正常时也要口服降压药，但可以稍减量口服。按上述剂量长期服用降脂药：匹伐他丁钙6个月后，复查血脂四项，若其中的胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均有下降，则将其减为维持量：1片，日二次，口服。讨论：该患为65岁老年患者，早已存在心、脑动脉粥样硬化，即其心、脑等器官的动脉内血脂沉积，造成心、脑动脉内管腔狭窄，所以，引发其3年前就出现脑梗塞、脑积水（吸收期）、合并脑萎缩，此次又有再发性、多发腔隙性脑梗塞，而2型糖尿病，高血压3级（极高危，）和脑梗塞是密切相关的，其相关因子就是高脂血症，导致动脉粥样硬化，在动脉粥样硬化的早期，血脂还没来得及沉积在动脉血管内壁上，所以，其化验单：血脂中的各项数值会高于正常，随着血脂分子逐渐向动脉血管内壁上沉积，使血脂中的各项数值减少，出现血脂的“假阴性——假正常”。同时，动脉血管内壁上的血脂成分增多，沉积的血脂越来越多，构成动脉血管粥样硬化，即导致心、脑、肝、肾等全身动脉血管粥样硬化。匹伐他丁钙是最安全的强效他丁类降脂药，依据是：其上市以来，对2万个日本患者持续随访2年，结果发现它有4个特点：1、因为：它的98%经过肠道排泄，2%经过肾脏排泄，所以，它对肝脏、肾脏损害远远小于其它的他丁类降脂药。2、它不容易升高血糖，所以它不能引发新的糖尿病；不能加重已患的糖尿病。3、但它可以降低低密度脂蛋白达40%左右、降低甘油三酯达34%左右、同时可以降低胆固醇；升高高密度脂蛋白。因此，极有利于2型糖尿病合并高脂血症或合并脑动脉硬化或（和）合并脑梗塞的患者长期口服。4、重度不良反应的发生率仅为0.13%。