主诉 病史

主诉:言语不清、双下肢无力、不能行走4天。 现病史:患者4天前无明显诱因出现言语不清,伴双下肢乏力,不能行走,无头量、头痛、恶心、呕 吐、畏寒、发热,无嘴角歪斜、流涎、眼震、视物模糊、耳鸣、呼吸困难、意识不清等,遂由家属送至当地 医院,行头颅CT提示“1.双侧小脑半球、额叶、丘脑及左侧基底节、放射冠、顶叶多发斑点状、小片状、 片状脑梗塞及片状软化灶:2.脑萎缩”,子改善循环、营养神经等对症支持治疗后症状无明显好转。今为进 一步治疗遂来我院,因神经内科无床,急诊拟“脑血管病”收住院,自起病以来,患者精神一般,食欲欠 佳,睡眠欠佳,体重无明显改变,大小便正常。 既往史:有高血压病史多年,自诉平日规律服药(具体不详),血压控制可。既往有多次脑梗塞病 史。否认急性传染病史,预防接种史不详。否认曾患其他系统疾病,否认外伤手术史,否认食物及药物过敏 史,否认输血史。  个人史:出生于原籍,长期居留于长期居留地点,无疫水接触史。无吸烟嗜好。无饮酒嗜好。无长期 工业毒物,粉尘,放射性物质接触史。否认不洁性交史。 婚育史:已婚已育 家族史:家族中无类似患者 用药史:无住院前30天内用药史

查体 辅查

诊断 处理

诊断:1.多发性脑梗塞2.高血压病3级(很高危组 诊治经过:入院后完善相关检查,白细胞计数(wC)9.80G几L,中性粒细胞绝对值(Neut#)6.61G/L,单核细 胞绝对值(Mno#)0.69G/L,血红蛋白(H)99gL。尿常规:白细胞〔仪检)〔(WBC.)1+白细胞定量(WC_S)85/u L,细菌定量( Bacteria_S)8477/uL。大便常规:粪便转铁蛋白(TRF_F)阳性(+)。头颅cT1在创额顶叶皮 层 下、半卵圆中心放射冠、基底节区大面积脑梗塞,其中基底节区软化灶形成:右侧额顶叶上部、枕叶及颞叶 皮层下、放射冠区、基底节区多发腔隙性梗塞灶:双侧小脑半球大片脑梗塞软化灶;左侧大脑脚较对侧变 细，脑萎缩;2.右侧蝶窦粘膜增厚,鼻中隔偏曲。心电图:窦性心律T波改变。心脏超 声:左房扩大;左室肥厚:主动脉瓣退行性变并轻度反流:E/A倒置。颈部血管超声:双侧颈动脉内膜粗 糙、增厚,多处附壁斑块形成;双侧椎动脉结构及血流未见明显异常。给予抗血小板聚集、控制血压、改善 循环、营养神经等治疗,27/12夜间患者病情突然变化,出现意识不清、血压波动大、瞳孔缩小,血压波动 在105-20065-10mnHg之间,急查头颅CT提示:1.左侧额顶叶皮层下、半卵圆中心放射冠、基底节区大面积 脑梗塞,其中基底节区软化灶形成:右侧额顶叶上部、枕叶及鄯计皮层下、放射冠区、基底节区多发腔隙性 梗塞灶:双侧小脑半球大片脑梗塞软化灶:左侧大脑脚较对侧变细,拟Wa1 lerian变性:脑萎缩:2.右侧外 侧裂池区见一稍高密度结节,似与右侧大脑中动脉相连,建议头颈部CTA或DS检查,除外动脉瘤可能。即予 吸氧、心电监护、告病危等处理,并加强控制血压、抗癒痫、控制血压、营养神经、改善循环等对症支持治 疗,患者日断出现低热,查超敏C反应蛋白〔 HSCRP)51.2mg/L:血常规:白细胞计数(WEC)13.48G/L、中性粒 细胞绝对值(eut#)10.35G/L、血红蛋白(Hb)100g/L。凝血功能:纤维蛋白原(Fg)5.17g/L、D-二聚体(DDI 1.74mg/L。生化:钾()304mo1/L、肌酸激酶(CK)419.4IU/L。尿常规:蛋白(仪检)(Pro.)1+、白细胞(仪 检)(WBC.)2+、隐血(仪检)(ERY)1+。胸片:两肺未见实质性病变,主动脉硬化。给予抗感染、补液，匹伐他汀钙片，等治疗, 患者家属现要求出院,请示上级医师后同意予办理。 

随访 讨论

现患者症状较前好转,一般情况可,请示上级医师同意后予以办理出院。建议转 入社区医院继续治疗。