主诉 病史

患者，男，83岁，2015—4—27.入院。 主 诉：咳嗽3天，意识障碍半天。 现病史：患者今天在家出现意识不清，急来我院内科急诊，查体发现尿潴留，测即刻血糖，高达30mmol / l。经降糖治疗后血糖降至15mmol / l后意识障碍减轻。遂收入我科病房。 既往史：患左侧脑外伤30年，患脑梗塞，遗留右半身瘫近1.5年。患2型糖尿病5年。

查体 辅查

查 体：BP：90 / 60mmHg，R：20次/分，神志不清，呼之不应。咳嗽，咽喉部有痰阻塞的声音，双侧压眶反射（+ —），有颈强直，查体不配合，右肺上部可听到痰鸣音，中下部可闻及小水泡音，心率：87次/分，律规则。肢体肌力：左：1级，右：0级，双肱二头肌腱反射：稍亢进，双膝腱反射：极弱。双霍夫曼征、巴彬斯基征：均（—）。 辅 查：今天的2015—4—27. 沈阳维康医院 头CT：双基底节、侧脑室旁可见斑点、斑片状低密度灶。伴有右侧脑室旁大面积的软化灶。与2014—6—16. 沈阳维康医院 头CT片对比，二者影像相同，提示：今天的头CT片显示的是陈旧的梗塞灶、脑外伤软化灶。 实验室检查：1）急诊室血糖：30mmol / l，入院即时血糖：15mmol / l； 2）尿常规：尿糖：（+++），尿酮体：（+ —）； 3）血肾功：尿素氮：10 mmol / l，肌酐：150 mmol / l； 4）血清离子：钠：157 mmol / l，钾：3.3 mmol / l，氯：93 mmol / l； 5）血浆渗透压：360 mmol / l。

诊断 处理

诊 断：1、陈旧性多发、腔隙性脑梗塞，合并脑软化灶， 2、2型糖尿病，（1）合并高渗性昏迷，（2）合并低血容量性休克，（3）合并肺炎， 3、尿潴留。 治 疗： 1. 降血糖，治疗高渗性昏迷、抗休克： 1）补充血容量，纠正轻度休克：0.9%氯化钠1500 ml，静滴， 2）监测每小时尿量，记录24小时出入水量。 3）根据：复查血浆渗透压达330 mmol / l；入院即时血糖：15mmol / l，给予：胰岛素6 u + 5%葡萄糖500 ml，连用24小时后停用，改为0.9%氯化钠500 ml+ 胰岛素4u，日一次，静滴。连续3天，每天一次复查空腹血糖。 4）参考每小时尿量：60 ml，给予0.9%氯化钠500 ml+氯化钾10 ml，日一次，静滴。连用2天。 2. 解除尿潴留，防止泌尿系感染：留置导尿，0.9%氯化钠250 ml + 庆大霉素16万u ，隔12小时一次，膀胱冲洗；连续7天。 3. 控制呼吸道感染： 1）广谱抗菌：头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0 + 0.9%氯化钠100 ml，隔8小时一次，静滴，连用3天后，减量为：隔12小时一次，静滴，又连用4天，再减量为：日一次，静滴，3天后停药。 2）解除支气管痉挛：多索茶碱0.2 + 0.9%氯化钠20 ml，日二次，静滴。连用7天。 3）祛痰：沐舒坦30 mg + 灭菌用水5ml + 糜蛋白酶4000 u ,隔8小时一次，雾化吸入。连用7天。 4. 改善脑梗塞后遗症、脑动脉硬化症状：长春西丁20 mg + 0.9%氯化钠250 ml，日一次，静滴，连续15天。

随访 讨论

随 访： 1.临床观察该患者，他昏迷20小时时，血压恢复正常，昏迷32小时后意识逐渐好转，查空腹血糖为9mmol/ l，昏迷40小时后意识清醒。两天后听诊：肺部干湿罗音开始减少，教会家属每隔3小时，就为该患者扣后背一次，同时，给予患者饮水，这样，使患者经口咳出淡黄色的痰液，此后，肺部的罗音明显、逐渐地减少。 2.患者意识逐渐好转后复查血浆渗透压恢复为288 mmol / l，正常。住院第3天时复查血肾功，尿素氮、肌酐均较入院时好转，接近正常，同时查离子，回报均正常。复查尿常规，尿糖：（+ —），尿酮体：（—）。 经过上述的系统治疗，该患病情明显减轻，致入院7天后病情好转。 讨 论： 本例患者的昏迷，不是脑梗塞引起的昏迷，而是高渗性非酮症糖尿病昏迷（简称：高渗性昏迷）引起的昏迷。此种昏迷的诱因常常是感染、急性胃肠炎、不合理的限制水分、使用噻嗪类利尿剂等等。 此患昏迷的诱因正是呼吸道感染，加之该患者为83岁高龄老人，脑血管功能极差（陈旧性的多发性的脑梗塞），又因为他存在2型糖尿病，肺部感染，出现极度高血糖，家人未给予及时的饮水，引起体液量不足，使血液浓缩，出现继发性的醛固酮分泌增多，加重高血钠，使血浆胶体渗透压增高，引发脑细胞脱水，导致本症突出的意识障碍：高渗性昏迷。