警惕头CT正常的腔梗-医联

主诉病史

患者，女，63岁。主诉：头晕、头痛、眩晕、呕吐，伴胸闷痛3天。现病史：3天前患者在家活动时感觉头晕，躺下后症状缓解。昨天中午上街活动中又出现头晕，伴心前区闷痛、头痛，以头顶部疼痛为主，自行含服4片扩冠药约2分钟后，胸闷痛缓解，随即出现眩晕，二便失禁，伴呕吐四次，均为胃内容物。昨天下午患者被急送来我院内科急诊室就医，立即做头CT，结果未见异常。遂收入院。今晨，患者再次感觉头晕、头痛，伴语言表达不清楚，当时测血压为180/80mmHg，今上午做心血管照影，未见冠状动脉痉挛或梗阻，有轻度狭窄。现在说话表达清楚，无头痛、头晕。既往史：3年前曾在路上行走时晕倒，几分钟后缓解，未予诊治。

查体辅查

查体：BP：142 / 94mmHg，神清语明，无颈项强直，口角不歪斜，伸舌居中，心率：74次/分，律齐。四肢肌力、肌张力：均正常，双肱二头肌腱反射：左侧正常，右侧稍亢进；双膝腱反射：均减弱。双侧霍夫曼征、巴彬斯基征：均阴性。辅助检查：昨天：2015年4月29日，沈阳维康医院头CT平扫：未见异常。今天：2015年4月30日，沈阳维康医院头MR平扫+弥散加权：双侧脑室旁可见斑点状长T1、长T2信号影。今天：2015年4月30日，沈阳维康医院脑彩超：双侧椎--基底动脉血流速度减低。

诊断处理

确定诊断：1、双侧大脑腔隙性脑梗塞， 2、双椎--基底动脉供血不足， 3、高血压3级（极高危）， 4、冠心病：心绞痛。鉴别诊断：梅尼埃病：1）多数患者出现双耳或单耳受累的症状。发病年龄多在50岁以下，2）本病以眩晕发作，伴有恶心、呕吐，及伴有听力减退及耳鸣、耳聋为主要临床表现，首次发作以后，每次发作时眩晕程度逐渐减轻，而耳聋则逐渐加重，3）体征：眼球震颤，4）电测听检查，可有重震现象。该患者虽有眩晕、呕吐症状，但无此病的听力减退及耳鸣、耳聋为主的表现，且年龄为63岁，已超过该病的好发年龄段，故可以排出其是梅尼埃病。治疗：1、治疗头晕、眩晕：天麻素0.6（3支）+ 0.9%氯化钠250 ml，日一次，静滴，连续15天。 2、改善双侧椎--基底动脉供血不足：长春西丁20 mg + 0.9%氯化钠250 ml，日一次，静滴，连续15天。 3、抗脑血栓（脑梗塞）：消栓肠溶胶囊，2粒，日三次，口服，连续服3个月。 4、降低血压：施慧达片，1片，日三次，口服。 5、降低心、脑血管内壁上的血脂：匹伐他丁钙片，2mg(2片)，日二次，口服。 6、扩冠：康欣片，40mg(1片)，日三次，口服。

随访讨论

随访：建议该患者： 1. 静滴天麻素、长春西丁两种药物均在15天之后停药， 2. 口服消栓肠溶胶囊3个月为一疗程，3个月后可以停药。 3. 要按上述该药的剂量持续口服施慧达片，达到6个月，在此期间，需要监测患者未活动状态时的血压，服药3个月后，如果血压达145/90mmHg以下时，则可以将其减量至每天用维持量：1片，日二次，口服。 4. 要持续口服匹伐他丁钙片，2片，日二次，口服3个月后，复查血脂，若血脂各项在正常范围内，则减为维持量：1片，日二次，口服。 5. 长期口服康欣，连服3个月后，可以适当地减量为1片，日二次，口服。讨论：该患为63岁老年患者，存在心、脑动脉粥样硬化，即其心、脑等器官的动脉内血脂沉积，造成心、脑动脉内管腔狭窄，所以引发其出现脑动脉硬化性头晕，同时引起心脏冠状动脉对心肌的供血不足，导致其心绞痛。