主诉 病史

患儿女，生后12天，因“重度窒息复苏后反应差12天”入院。患儿系第1胎第1产，胎龄35周，因宫内窘迫于当地医院剖宫产娩出，出生体重2800 g，Apgar评分1 min 3分，羊水量少，Ⅲ度污染，脐带、胎盘未见异常。生后立即予气管插管、气管内胎粪吸引，吸出约1ml粘稠胎便，其后给予气管插管正压通气，1：10 000肾上腺素气管内滴入等抢救，Apgar评分5 min 5分、10 min 6分，入当地医院NICU治疗，呼吸机辅助通气治疗6天。患儿生后24h内出现下颌持续抖动、口角抽搐，颅脑B超提示脑水肿，予苯巴比妥、限液及利尿治疗，生后4天颅脑B超提示脑水肿较前好转。患儿生后12天仍反应低下、吸吮力弱，为迸一步诊治转入我院。其母孕期体健，家族中无类似疾病史，父母非近亲婚配。

查体 辅查

查体：头围32 cm，神志清，反应差，经皮氧饱和度81％～87％，呼吸困难，喉中痰鸣，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心腹查体未见异常。四肢肌张力低，双侧膝腱、跟腱反射未引出，巴氏征(一)，踝阵挛阴性，原始反射引出欠满意。 辅查：血常规、生化、血氨、乳酸、丙酮酸、B．羟丁酸均正常，TORCH均阴性。血气分析：pH 7．31，PC02 59．6mmHg，P0250 mmHg，SO：80％，胸部x线片提示肺炎，超声心动图示左心室轻度扩大，卵圆孔未闭。

诊断 处理

入院后予呼吸机SIMV模式辅助通气4天，NIPPV模式辅助通气3天，NcPAP模式辅助通气2天。人院后患儿仍有抽搐发作，表现为双下肢踏车样动作，双眼凝视，持续数分钟可自行缓解。脑电图示中度异常新生儿脑电图，清醒、睡眠不易区分，接近暴发一抑制图形。头颅MRI示双侧大脑白质广泛对称性长T1、长T2信号，Flair像呈低信号，前头部显著，双侧脑室扩大(图A-D)。予鲁米那止惊，甘露醇、速尿减轻脑水肿等治疗。小儿神经科会诊考虑白质脑病，予完善基因检测。患儿住院19天，家属要求出院，出院后2天患儿死亡。患儿出院后基因检测结果回报：在受检者GMJP基因发现c．13C>T(编码区第13号核苷酸由C变成T)的杂合核苷酸变异，该变异导致第5号氨基酸由精氨酸变为半胱氨酸(p．Ar95Cys)，为错义变异(图2)，符合亚历山大病(AD)。该突变为国际上未报道的新突变。因患儿父母拒绝进行DNA检测，故未进行父母来源验证。

随访 讨论

讨论:AD是一种常染色体显性遗传性疾病，是由于星型胶质细胞功能异常导致的脑白质病。根据发病年龄及临床表现分为3型：婴儿型、少年型和成年型。婴儿型最为常见，通常在0～2岁发病，典型临床表现为大头、发育迟滞、运动智力倒退、惊厥发作等，病情进展较快，常在10岁前死亡。本例患儿新生儿期即起病，生后窒息、持续反应差、肌张力低、惊厥，病情进展快，生后1月余即死亡，属于婴儿型。该例患儿出生时重度窒息，因此病初考虑患儿为新生儿缺氧缺血性脑病，但完善头颅MRI检查后，显示病变严重，表现为广泛的对称性脑白质病变，以前头部为著，不支持HIE。