主诉 病史

患者62岁老年男性，因“反复上腹痛、腹胀半年余”2015-2-13入院。

查体 辅查

入院后查全腹部CT示：回盲部升结肠癌，累及浆膜层，周围多发肿大淋巴结，肝多发转移瘤（相当壮观，亲们点开图感受一下），肠镜下升结肠肿物活检病理示：中~低分化腺癌，Ki-6780%+.

诊断 处理

考虑诊断“结肠癌肝多发转移”，与送检RAS基因，回报示：RAS基因突变野生型。遂予爱必妥（西妥昔单抗）+FOLFOX方案化疗7程。4程后复查胸腹部CT提示肿瘤明显缩小，评价疗效PR(部分缓解)。7程后复查肝内转移瘤增多增大，考虑进展，遂改用安维汀（贝伐单抗）+FOLFIRI方案化疗2程，2程后复查肿瘤标记物升高，且患者腹较前明显，肿瘤有进展趋势，考虑患者靶向药物及化疗疗效短暂，考虑原发耐药可能，且患者一般情况较前变差，KPS评分70分，癌痛明显。

随访 讨论

患者一般情况较差，考虑无法耐受化疗，考虑行最佳支持治疗或末线临床试验。爱必妥是2007年被美国FDA批准用于晚期结直肠癌的靶向药物，是K-RAS野生型结直肠癌患者一线治疗方案。其与常用的结直肠癌化疗方案FOLFOX与FOLFIRI联用被证实可增加肿瘤的早期的缩小率，PFS延长4.5个月，OS延长8.7个月，且肿瘤早期的患者往往提示预后较好。K-ras基因突变的人群被认为是爱必妥耐药人群，有效率显著下降，预后更差，然而K-rasG13d突变的患者被认为仍然能从爱必妥中获益，其他K-ras突变则被认为不能从该 药物靶向治疗中获益。该患者K-ras野生型，早期肿瘤缩小明显，应该是爱必妥的获益人群，但患者很快进展，考虑有三方面原因：1、该患者发病半年前曾行单位彩超体检未见异常，半年后则结肠癌多发肝转移，病例提示Ki-67高，提示肿瘤恶性程度高。2、肿瘤被确诊是肝内转移灶相当多，肿瘤负荷极大。3、该患者肿瘤原发耐药，具体机制不明。靶向治疗前途是光明的，但道路是曲折的，有时候人类的智慧在恶性肿瘤面前显得非常渺小，但尽管上帝总在发笑，我们仍要思考。