产后子宫内膜异位囊肿破裂一例-医联

主诉病史

患者32岁，冈“平产后8 d．发热4 d，腹痛1 d”于2012年6月8日入院，患者于2012年6月1 H于本院平产娩出一活女婴，产程进展顺利，次El查体示宫区压痛．考虑子宫内膜炎．予头孢西丁针2 g，bid抗感染3 d后宫区压痛消失，但持续低热，体温最高达37．8cC，伴有乳胀，无腹痛，无畏寒寒战，恶露少，无异味，血常规示WBCl2x109／L，B超示官腔线分离清．左卵巢59 mmx35 mmx58 mm，根据患者提供病史：患者患有子宫内膜异位症7年余．孕前及孕早期B超示左附件包块约5 era×5 cm大小，附件肿块不考虑炎性包块，体温升高考虑乳胀引起，结合患者及家属意见．自动出院，回家后仍持续低热，偶有寒战，1 d前出现腹痛，为胀痛，以中下腹为主，伴有腹泻，伴有肛门坠胀感，无恶心呕吐，无尿急尿痛，腹痛进行件加重，遂就诊。患者既往有子宫内膜异位囊肿病史，曾予腹腔镜手术治疗。

查体辅查

入院查体：体温38．9℃，脉搏130次／min，腹稍隆，腹肌紧张，中下腹压痛、反跳痛明显，宫底耻骨联合上约2指处，轻压痛，外阴已婚已产式，阴道畅，内见少量暗红色血性液体。宫颈轻举痛，子宫及双侧附件触诊不满意，轻压痛。辅查：B超示子宫增大，子宫左旁见91mmx80 mm低回声团．界欠清，形态不规则，内部回声不均匀．见血流信号，与子宫分界不清，盆腔未见积液。急诊血常规示WBC19.3×109／L，Hb 99/L。

诊断处理

拟诊：发热待查：产褥感染?盆腔肿块性质待查：盆腔炎性包块?盆腔子宫内膜异位囊肿?T-头孢西丁针39，bid及甲硝唑针0．5 g，bid抗感染治疗，同时予禁食，补液。次日18：00体温再次升高至 39．3℃。CT示子宫左旁见不规则占位灶，约98×79mm，密度不均，与子宫分界不清，盆腔少量积液影，余无殊。予后穹窿穿刺未抽出明显液体，急诊行剖腹探查术。术中见腹腔内暗红色血液约 600 mL，子宫增大如孕4月，左输卵管增粗如成人食指，左卵巢大小约5 cmx4 cmx3 cm．左附件包裹成团，表面见暗红色积血块，大小约8 cmx7 cmx6 cm，与子宫后壁及肠管表面黏连，右附件外观尚正常，子宫后壁及子宫直肠窝见多处暗红色结节。故行盆腔黏连分解+左附件血肿清除术+左卵巢活检术，术中快切示送检组织中见蜕膜样变组织与少许腺体组纵，异位内膜腺体或间皮增生均不能排除，术后修正诊断：盆腔子宫内膜异位症，左附件血肿。

随访讨论

术后予头孢哌酮舒巴坦针3 g，bid及甲硝唑针0．5 g bid预防感染，胃肠减压，禁食，i升袋肠外营养，术后第7天开始体温恢复正常。术后第10天拆线出院。术后病检示出血组织中见蜕膜样变组织及少许腺体组织。讨论：一般情况下，卵巢内膜异位囊肿有自发破裂的倾向，多发生于月经前后、月经期、性生活后或妊娠期，也可发生于排卵期，主要是因为囊腔内反复出血，压力增大引起。如出血量多，明显增加囊腔压力，囊肿即易发生破裂。月经前后由于激素撤退，囊肿内出血．使囊肿张力增大，同时孕激素使囊壁血管丰富，高度充血，组织软脆，易自发性破裂。另外排卵后卵巢表面留有小破口，囊壁薄，也是囊肿发生自发性破裂的原因。妊娠期受大量雌激素及孕激素作用，一般情况下，异位内膜可萎缩，囊肿有缩小和张力变低的倾向，且囊肿多有粘连，活动受限，不易发生破裂或扭转。