主诉 病史

患者男 10 岁，因“肝功能不良五月余”入院，患者自 2008 年 9 月无明显诱因出现食欲减退，不伴皮肤发黄、发热、皮疹等，无恶心、呕吐腹痛、腹泻等不适。即于当地 A 医院就诊，查 ALT、AST 均 500U/L 左右，遂住院予“联苯双酯、甘草酸三胺、肝水解肽、还原型谷光甘肽”等治疗两周左右，转氨酶稍降，症状无明显改善。后于当地 B 医院、C 医院进行诊治，未明确诊断，肝功能亦无明显改善。其间自服中药一月（具体不详），效果不佳。今为求进一步诊治，遂来我院，以“肝功能不良原因待查”收入。起病以来，精神、睡眠尚可，食欲减退，大小便正常，体力无明显下降，体重降低。08 年 8 月患“急性肠炎”，08 年 11 月患“荨麻疹”。其舅舅患肝病（具体不详），表哥患乙肝。

查体 辅查

T37.2℃，P112bpm R21bpm BP 107/63mmHg, 发育正常，营养中等，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，咽红，扁桃体 I～II 度大，心肺听诊未闻及异常，腹软无压痛反跳痛，肝肋下刚触及，质中，脾左锁骨中线肋下 4cm，腹水征（-），双下肢不肿。血常规：09-2-4 WBC7.43×10^9/L 嗜碱 1.2％ RBC3.62×10^12/L Hb109g/L PLT94×10^9/L09-3-3 WBC6.67×10^9/L 嗜碱 2.8％ RBC3.41×10^12/L Hb107g/L PLT82×10^9/L09-3-11 WBC6.45×10^9/L 嗜碱 0.8％ RBC3.64×10^12/L Hb102g/L PLT77×10^9/L凝血常规：09-2-4 PT 15.3s PTA 71% APTT 50.2s 09-2-12 PT 14.0s PTA 81% APTT 54.8s，09-2-24 PT 13.4s PTA 87% APTT 55.5s，血生化：08-9-14 ALT 636U/L AST 585U/L TBil 13.2umol/L r-GT 155U/L LDH 309U/L，08-10-9 ALT 253U/L AST 129U/L，09-2-1 ALT 121U/L AST 355U/L，09-2-4 ALT 74U/L AST 330U/L r-GT 125U/L LDH 243U/L TP 69.9g/L Alb 28.1g/L TBil 22.9umol/L，09-2-24 ALT 162U/L AST 295U/L r-GT 144U/L LDH 223U/L TP 74.6g/L Alb 29.8g/L TBil 8.7umol/L，09-3-3 ALT 138U/L AST 254U/L r-GT 140U/L LDH 228U/L TP 73.2g/L Alb 30.7g/L TBil 19.6umol/L，09-3-11 ALT 200U/L AST 351U/L r-GT 118U/L LDH 210U/L TP 72.3g/L Alb 31.9g/L TBil 22.7umol/L，血沉:（09-2-4）39mm/H，(09-3-11) 43mm/H，免疫学检查：免疫全套(09-2-4) IgA 2.88g/L IgG 21.3g/L IgM 3.38g/L C3 C4 正常范围。 (09-2-24) IgA 1.57g/L IgG 21.2g/L IgM 3.99g/L C3 C4 正常范围。自身免疫全套（09-2-4）：抗核抗体（－）抗 SSA 抗体：弱阳性，余均阴流式细胞学检测 (09-2-12)：总 T 细胞 52.1%CD3+CD4+T 细胞 27.4% CD3+CD8+T 细胞 18.0％ NK 细胞 5％ TCRα/β阳性 T 细胞 44.48％ TCRγ/δ阳性 T 细胞 6.38％蛋白电泳 (09-2-6)：γ球蛋白 23.9%，ANCA(09-2-24)(-)，抗心磷脂抗体（＋），AFP 4.05ng/ml病原学检查：（外院）09-1-15 乙肝标记物：均阴，HAV-IgM(+)，HCV-Ab（-），抗 HEV（-）外院) 09-2-1 HAV-IgM（弱阳性）（我院）(09-2-5) 乙肝两对半、甲、丙、戊肝抗体均阴 CMV-IgM（-） EBV（-）代谢方面检查：铜蓝蛋白 (2-4)、血清铜、血清铁：正常范围, 血脂正常，血乳酸：2.33mmol/LG6PD 活性 (2-9): 正常 Combs 试验 (2-11):（-）。影像学检查：(外院) 腹部 B 超 (09-1-15): 肝脏炎症性改变并肝大，胆囊继发改变，脾大 79mm。（我院）腹部彩超 (09-2-11)：肝左内叶右前叶交界处可见一稍高回声区，边界欠清，内回声欠均匀，大小为 4.1×4.4cm，脾厚 5.1cm。心脏彩超（09-2-6）：未见异常。肝脏 MRI(09-2-9)：肝右叶前段见一稍短 T1，稍长 T2 信号，椭圆形约 26×42mm，肝大，脾大，胆囊大骨髓细胞学（09-2-6）：粒系增生活跃 52.75％，红系增生活跃 28.75%，粒红比值＝1.8:1。肝组织学：普通光镜检查报告 (09-2-23): 灶状肝细胞肿大，胞质内有胆汁淤积及羽毛状变性；kuffer 细胞增生；汇管区及肝窦内炎性细胞（淋巴细胞、中性粒细胞及少数浆细胞）浸润；汇管区结缔组织增生及间隔形成，小胆管增生。不见 CMV 包涵体。PAS 染色未见特殊。据以上：符合慢性肝炎的病变，但病因不能确定。电镜病理学检查报告 (09-2-20): 部分肝细胞坏死，胞浆空壳或细胞完全崩解。大部分肝细胞有不同程度肿胀，细胞核或无明显改变或有空泡形成。胞浆内明显的超微结构改变有：1. 不同程度糖原沉积。有些细胞内糖原沉积，几乎充满整个胞浆。2. 脂质沉积。中性脂滴大小不等，数量不一，多与糖原混合存在。3. 有较多的异常溶酶体结构形成，电子密度高，大小及形态不一（考虑为淤胆、铁质沉着所致）。毛细胆管增生、扩张。枯否细胞增生，胞浆内含大量与肝细胞内相同的异常溶酶体。超薄切片上纤维母细胞多见，纤维明显增生，可见较多的中性粒细胞核、淋巴细胞浸润。普鲁氏兰染色（09-3-3）：肝细胞和 kupffer 细胞的胞质内均不见含铁血黄素沉积，不支持遗传性血色素沉积的病理变化。

诊断 处理

经阿拓莫兰、甘利欣、易善复、利加隆、思美泰、肝得健护肝治疗，肝功能恢复不明显。患者无明显临床症状。

随访 讨论

儿童期肝病 一、儿童肝脏的解剖生理特点 儿童期肝脏的大小，与年龄层反比。因此，多数儿童可在右侧肋弓下触及肝脏。各年龄组右肋下可触及的肝脏最大限，据同济医院儿科的经验可大致定为：新生儿期 2.5cm；婴儿期 2cm；幼儿期 1.5cm；学龄期 0.5cm。然而，正常儿童的肝脏质地必须是柔软的。不论肝脏大小如何，只要质地改变，不再柔软，一定是病理的。 胎儿期，忧郁肝脏是主要的造血器官，因而肝脏中有很多造血干细胞。这种造血细胞的存在，一直持续至出身后 1 周，至 6 周后完全消失。然而婴儿发生贫血时，仍可恢复此种髓外造血功能。新生婴儿的干细胞较小，约为成人肝细胞的一半大小，并有半数的肝细胞具有双核。故在肝细胞病变时，常可出现巨多核细胞的病理征象。新生儿期肝细胞索可由双层肝细胞排列组成，此种现象能维持至 1 岁半。 当成人的血清胆红素含量在 34umol/L 以上，皮肤、黏膜就显现黄疸，而新生儿由于毛细血管内红细胞数较多，皮肤黏膜的透明度与成人不同，或皮肤与胆红素的结合力较弱，故一般须待血胆红素值达 68umol/L 以上才显现黄疸。成人黄疸出现的顺序，一般先见于巩膜和口腔黏膜，然后再现于皮肤。但是，新生儿由于眼结合膜阻止较紧和淋巴间隙少，影响胆红素在该处沉着，因而巩膜的黄染反而出现在皮肤黄疸之后。 儿童肝脏在生后 3 个月内仍保留有肝胎细胞那样产生甲胎蛋白的能力。惟其数值在出生时最高，以后很快减少，3 个月后与成人相等。 二、儿童期常见的肝病 （一）病毒学肝炎 病毒学肝炎时我国儿童中最常见的肝脏疾病。引致肝炎的病毒种类较成人更多，除 HAV、HBV、HCV、HDV、HEV 外，尚有 CMV、EBV、风疹病毒、科萨奇病毒、埃可病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒和水痘病毒等，然而以 HAV 至 HEV 外的其他病毒性肝炎主要于婴儿期发生，其中以 CMV 感染引起的肝炎更为普遍。 （二）感染中毒性肝病 儿童时期，尤在婴幼儿年龄，发生各种细菌和病毒性感染较多。在各种感染，诸如败血症、肺炎、伤寒和结核等时，都可累积肝脏；感染中毒性肝病在慢性感染时尤为多见。病孩有肝脏肿大，肝脏质地变硬，一般都无黄疸出现，ALT 值正常或轻度升高。其发生机制，或因毒素作用，或因体内代谢等紊乱所造成的损伤。其病理改变，常为肝组织炎症变化、纤维组织增生和肝细胞脂肪变性。 （三）遗传代谢性肝病 各种遗传代谢性肝病大多发生于儿童期。发病年龄的迟早又与儿童的饮食有关。半乳糖血症和络氨酸血症发生年龄很小，主要见于进食乳类的婴儿，除肝脏受损外，常有智能迟缓。果糖不耐症发生于进食含有果糖（如蔗糖等）的饮食后。糖原累积病是一种先天性碳水化合物代谢障碍性疾病，糖原在体内肝脏组织中沉积而发病，可发生于不同年龄儿童。其中似以 I 型（葡萄糖 -6 磷酸酶缺陷）最多见，以 IV 型（分支酶缺陷）病情最重，可在婴儿期发病，出现黄疸，有肝脾肿大。肝豆状核变性即 Wilson 病是我国儿童最多见的先天性代谢病，于 4 岁后发病，10 岁前主要表现为肝病而无神经系统症状；此外，可有急性溶血、肾脏损害等表现。α1 抗胰蛋白酶（α1-AT）缺乏病为欧美常见的儿童肝病，为先天性肝脏合成α1-AT 障碍，缺乏诞酸和其他碳水化合物部分的α1-AT 不能像正常那样自肝脏泌出，相反却在肝内积聚而损伤肝细胞，发生疾病。此病在我国罕见。 （四）发育障碍性疾病 儿童时期见到的发育障碍性的肝病，主要为肝内外的胆管发育异常，如肝内胆管发育障碍、肝外胆管闭锁和胆总管性囊肿。此外，先天性下腔静脉发育障碍（如下腔静脉内腔有璞膜形成）、肝静脉狭窄等可引致 Budd-Chiari 综合征，产生淤血性肝病。先天性肝纤维化、大肝结节形成和血管瘤等都可能与发育障碍有关。 （五）Reye 综合征 又称老兵合并内脏脂肪变性。为一组病因不明，以急性脑水肿和肝细胞内微滴性脂肪浸润为主要病变的综合征。目前多认为，本病的发生与微生物（包括病毒与细菌）感染、毒性物质（如黄曲霉素、农药、杀虫剂）作用和病毒感染时使用阿司匹林药物等有关。其病理基础为体内尤其是肝细胞内的线粒体损害，使其中所含的各种代谢酶活力降低，引起一些列的代谢障碍。已发现，本病时鸟氨酸转氨基甲酰基酶（OCT）、氨甲酰基磷酸合成酶（CPS）和丙酮酸脱氨酶缺陷，肝细胞内氨甲酰基磷酸堆集，转化为乳清酸，影响载脂蛋白的合成，从而影响甘油三酯从肝细胞 内排泌，形成脂肪肝。脑细胞的线粒体也受损，能量代谢障碍，而致脑水肿。实验室检查主要为血案、血丙案酸转氨酶和血糖降低等“二高一低”特征。 （六）其他中毒性肝病 儿童期用药较多，又易受食物和环境污染影响，发生药物中毒性肝病和化学性肝病应引起重视。