主诉 病史

患者女性，67岁。因双下肢疼痛、无力，全身多发皮下结节1个月入院。 患者入院前1个月出现双下肢前侧放射性疼痛，伴四肢无力。同时发现左小腿内侧皮下结节，约2cm×1cm，质硬、表面光滑、活动度可、无压痛。入院前半月皮下结节进行性增多，分布于四肢、背腹部、颈部。

查体 辅查

专科检查：患者消瘦，全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。于四肢、背腹部、颈部均触及结节，质硬、表面光滑、活动度可、无压痛。右上腹部轻压痛，无反跳痛，未触及明显包块。 人院后血常规、肝肾功能基本正常：神经，二特异性烯醇化酶(NSE)27 ug/L，癌胚抗原(CEA)6．33 ug/L．精蛋白抗原(CAl25)8909 U／m1．糖蛋白抗原(CAl99)83879 U／mL。 入院前3 d行PET-CT检查示：双肺、肝、胰腺、积侧肾上腺、腹膜、多发肌肉软组织及骨代谢异常增高，考虑为恶性病变。其余部位末见明显代谢异常。

诊断 处理

入院第4天患者出现精神、食欲差．全身乏力较前加重．并多次测量血压偏高。晨起血压170/80 mmHg,同时左颅顶出现新发结节。右手中指、无名指、小指被动屈曲。不能伸展。四肢肌力较前下降明显．双下肢轻度水肿。考虑上述症状与疾病进展迅速、出现颅内病变相关，建议行脑部MRI．但患者家属拒绝。患者一般状况迅速恶化，入院第8天出现嗜睡，无法自主进食，睑结膜水肿，全身散在多处出血点、淤斑，复查血常规示血小板50x109／L，第10天再次复查血常规示血小板lOxl09／L，空腹血糖升高到7.90mmol/L。考虑血小板进行性下降不除外骨髓受累的情况．但患者体质已无法耐受骨穿明确诊断。B超引导下胰腺针吸活检结果回报：低分化腺癌。前胸壁皮下结节切片检查结果：转移性低分化管状腺癌．见图4。临床诊断为胰腺癌，肝、肺、肾上腺、腹膜滑转移，全身多发皮下转移，人院第11天患者因呼吸循环功能衰竭死亡，患者家属拒绝行尸检。 诊断：胰腺癌伴多发皮下转移

随访 讨论

有报道以皮下结节为首发症状的胰腺癌．但经结节切片检查病理结果均证实为皮下脂肪坏死，为胰腺分泌胰脂酶引起,并非转移而来。Lookingbill等报道胰腺癌皮肤转移的发生率为O．47％，最常见的皮肤转移部位为脐周。本例最早发生皮下转移的部位为下肢．后迅速发展至四肢、胸部、背部，最后发展至头面部．并经PET-CT证实除肝脏转移外．已发生双肺、肾上腺、腹膜等多部位的转移。不可切除的晚期胰腺癌患者治疗方面以吉西他滨为基本例患者虽最终明确诊断为胰腺癌．但因疾病进展迅速．在开始肿瘤治疗前已发生恶病质．无法耐受抗癌治疗。因此．早期诊断、早期治疗是影响胰腺癌患者预后的关键。当出现可疑皮下结节时．要考虑胰腺癌的可能，及早完善全身检查，明确诊断，尽早行抗肿瘤治疗。