主诉 病史

因“停经27+3周，阴道少量血性分泌物伴不规律腹痛2天”入院。 孕妇平素月经规则，末次月经2013-11-26，停经30+天自测尿HCG（+），停经2+月行B超示宫内孕（1个孕囊、3个胎芽及心管搏动）。否认孕早期毒物质、放射线接触史，阴道流血流液史。孕40+天出现晨起明显恶心、呕吐、乏力等早孕反应，持续至孕3月左右消失。孕期未建卡定期产检，外院甲功检查提示甲亢，未治疗。胎儿系统彩超提示胎儿发育异常，未做产前诊断。自诉孕中期OGTT检查无异常（未见报告单）。孕5月感胎动至今。孕中期无头痛头晕、眼花、皮肤瘙痒、双下肢水肿。现孕妇孕27+3周，2天前无明显诱因出现阴道少量血性分泌物，呈咖啡色，伴下腹阵发性坠涨，无阴道流液，遂至当地医院就诊给予抑制宫缩、止血等保胎治疗后好转。因患方要求于今日来我院就诊，急诊以“G1P0 27+3周宫内孕三活胎先兆流产”收入院。

查体 辅查

内科查体无特殊。专科情况：G1P0，末次月经：2013-11-26，预产期：2014-09-02。丈夫体健，血型：不详。专科查体：宫高：41cm，腹围：104cm，胎心：胎儿1 113次/分、胎儿2 139次/分、胎儿3 142次/分。骨盆外测量：坐骨结节间径8cm。不规律宫缩。阴查：先露头，S-3，宫颈管居前位，质软，消退100％，宫口1cm，内骨盆未见异常。 辅助检查：我院床旁彩超：胎儿1：LOA，BPD6.1cm，FL4.7cm，S/D频谱呈单峰；胎儿2：BPD6.5cm，FL4.7cm，S/D4.43；胎儿3：BPD6.4cm，FL4.8cm，S/D2.8；胎盘位于子宫前壁，三胎儿见查见隔膜回声。诊断意见：1、宫内三活胎；2、胎儿1 S/D频谱呈单峰；3、胎儿1羊水过少；4、胎儿2羊水过多。

诊断 处理

入院考虑诊断： 双胎输血综合征 单绒毛膜三羊膜囊三胎 妊娠合并甲状腺机能亢进 G1P027+3周宫内孕三活胎先兆流产 病人病情危重，单绒毛膜三胎妊娠，合并双胎输血综合征，羊水过多，重度子痫前期，病情危重有进展，目前已行积极处理，但心肺功能不稳定，在静息状态下心率波动于131-145次/分，无宫缩，但子宫张力极高，体温高 ，消毒后阴检：宫颈水肿明显，宫口开大2+cm，短期无法阴道分娩，且目前状态病员无法耐受阴道分娩，鉴于目前心肺功能状态， 术前诊断：双胎输血综合征 单绒毛膜三羊膜囊三胎 妊娠合并甲状腺机能亢进 G1P0 27+6周宫内孕三活胎先兆流产 。因“双胎输血综合征、单绒毛膜三羊膜囊三胎，心肺功能难以耐受阴道分娩，患者及家属要求手术”在全麻下行“子宫下段横切口剖宫取胎术 子宫捆绑术 双侧子宫动脉上行支结扎术 Bakri球囊压迫术 盆腔粘连松解术 ”。术中见：“子宫大于足月孕子宫，张力大，右旋，下段长8cm、血管无怒张，无病理性收缩环，下段水肿明显。胎儿1：女，已死，身长31cm，体重817g，胎儿2：存活，心率40次/分，身长33cm，重925g，水肿明显，胎儿3：存活，心率40次/分，身长32cm，重755g，胎盘自然剥离，约大小 32× 30× 2.5cm，重897g。检查胎盘呈1个、胎膜完整，三胎分别占胎盘大小的1/4，1/2，1/4，胎儿2之胎盘于胎儿1、胎儿3之间均存在血管交通支。脐带直径分别为：0.4cm/2.0cm/1.8cm，胎儿1及胎儿3脐带附着于胎盘旁中央，胎儿2脐带附着于胎盘边缘。羊水清亮，约50/3000/2000ml。左附件：与大网膜粘连；右附件：未见明显异常,术中探查盆侧壁未见明显异常。”手术顺利，麻醉满意，术中母亲生命体征平稳。胎儿娩出后予缩宫素5U宫壁注射、益母草2ml宫壁注射。术毕按压产妇子宫，排除宫腔积血，观察无明显活动性出血。术中失血实量：250 ml，估计量：50 ml，出血总量：50ml；术中输血：无。术中输液：1500ml， 尿色淡黄色，清亮，无血凝块，尿量：50ml。手术开始至胎儿娩出3/4/5分钟，胎儿娩出至胎盘娩出3分钟。胎儿娩出时间：11：02，11：03；11：04。术后诊断：双胎输血综合征 单绒毛膜三羊膜囊三胎 妊娠合并甲状腺机能亢进 急症剖宫取胎 G1P0+3 27+6周宫内孕已剖宫取三死胎 盆腔粘连 {术后诊断7} {术后诊断8} {术后诊断9}。术毕安返病房，计划予以“罗氏芬”预防感染，“缩宫素、益母草”促宫缩等治疗。

随访 讨论

术后患者生命体征平稳，宫缩具体，恶露量正常。胎儿经治疗后未成活。 讨论：双胎输血综合症的检测及管理。随时可能发生三胎胎死宫内风险，或一胎死亡后导致另两胎儿发生不可逆转的器官损害，如脑损害等神经系统后遗症。单绒毛膜三羊膜囊三胎妊娠状态，宫内环境复杂，胎儿风险大，目前在宫内已造成的脑损伤无法预计，且无法逆转，前景极差。3、患者现我院B超示：胎儿1（左侧）：脐动脉S/D频谱呈单峰；胎儿2（中间）：脐动脉S/D4.43；胎儿3（右侧）：脐动脉S/D2.8；不能排除胎儿已存在缺氧可能性，对活胎造成的脑损伤等无法估计，甚至可能随时胎死宫内。宫缩有可能加重胎儿缺氧等风险。4、目前患者孕周较小，入院后予硫酸镁保胎治疗，目前宫缩难以抑制，可更换安宝抑制宫缩，但在保胎过程中，病情可能反复，随时可能发生胎膜早破、脐带脱垂、宫内感染、急性胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内等风险；若发生难免流产或终止妊娠，胎儿为流产儿，存活率极低，若保胎至28周，发生难免早产或终止妊娠，则新生儿为早产儿，早产儿存活率低，可能发生各种并发症，近期并发症如肺不张新生儿肺炎，RDS，缺血缺氧性脑病，病理性黄疸、感染、败血症、颅内出血，坏死性小肠炎、新生儿硬肿症、脑瘫等，甚至新生儿死亡，必要时需转新生儿科治疗，所需费用高，远期并发症如脑瘫、智力受损等不可预测。