三胎妊娠之一胎葡萄胎1例-医联

主诉病史

患者，32岁，G4P1。因“孕12+5周，阴道流血33天”入院。患者平素月经规则，33天前无明显诱因出现少量阴道流血，色暗红，无腹痛。在外院行B超检查提示双胎，予黄体酮保胎治疗无好转。行B超检查提示中期妊娠双胎，葡萄胎。阴道流血时多时少，无腹痛，遂来我院就诊。饮食、尿、粪便无特殊。

查体辅查

入院体检：全身体格检查无异常。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道少量暗褐色血，宫颈中度糜烂，宫颈口可容1指，颈管2cm，宫体质软，无压痛，宫底脐下一指，双侧附件区未扪及异常。我院B超检查示：宫内见三个妊娠囊，左侧妊娠囊内见胎儿双顶径21mm，头臀长64 mm，胎心、胎动可见；右侧妊娠囊内见胎儿双顶径21mm，头臀长62 mm，胎心、胎动可见；后方妊娠囊内见143 mm×46 mm不均匀强回声团块，内遍布大小不等无回声灶，呈蜂窝状。提示：①中期妊娠(双胎)；②后方妊娠囊内强回声(葡萄胎)。心电图、胸片检查未见异常。血常规示血红蛋白98 g／L，血β-HCG>250000 U／L；孕酮>253．6 nmol／L。

诊断处理

诊断：三胎妊娠之一胎葡萄胎；轻度贫血。患者及家属要求终止妊娠。入院后予水囊引产，24小时后在开放两路静脉输液、配血后，取出水囊，在宫颈局部麻醉下行清宫术。以8号吸头吸引，并予大头卵圆钳钳夹，夹出较多葡萄状组织，出血较剧烈，迅速清理宫腔内组织，包括大量葡萄状组织、两个胎儿及两个正常胎盘组织后出血渐止。见两胎儿如孕3个月大小，四肢头皮胸廓对合完整。术中患者一过性头痛、恶心、呕吐，予加快补液、吸氧、输血后好转。手术顺利，术中出血约1300ml，补液1000ml，输红细胞悬液4 U。术后病理检查示：子宫水泡状胎块，部分性，滋养细胞轻度增生。术后予抗生素抗感染及对症处理。一周后复查B超示：子宫前位，大小102 mm×54 mm×102 mm，形态规则，内膜厚5．4 mm，宫底部宫腔可见8．0mm x5．5mm边界不清中等偏强回声灶，肌层回声不均匀；子宫肌层血流丰富，子宫前壁肌层与内膜交界处可见局部血流较丰富，RI0．30；后壁肌层与内膜交界处亦可见局部血流较丰富，RI0．38。遂行第2次清宫术，刮出少许组织约5 g，未见明显葡萄状组织。病理检查提示：变性坏死蜕膜组织及分泌期子宫内膜。

随访讨论

讨论：葡萄胎是滋养细胞疾病最常见的一种，部分性葡萄胎、完全性葡萄胎与正常胎儿共存极为少见，而三胎妊娠之一胎葡萄胎则更为少见。妊娠合并葡萄胎时，胎芽往往被吸收，但也有发育正常者。葡萄胎是由于滋养细胞增生和绒毛间质水肿，使绒毛变成大小不等的水泡。如果发病较早，胎盘绒毛往往全部受累，致使整个宫腔充满水泡，则为完全性葡萄胎。如果发病较晚，胎盘已发育，则可能有胎儿共存，病变局限并可保存一部分胎盘，则为部分性葡萄胎。如果三胎妊娠中一胎为完全性葡萄胎或部分性葡萄胎，而另两胎为正常胎儿，则为完全性葡萄胎或部分性葡萄胎与正常胎儿共存。妊娠合并葡萄胎时，血β-HCG可异常升高，结合超声检查有助于诊断。目前认为完全性葡萄胎与胎儿共存患者可以选择继续妊娠，但会出现子痫前期、阴道流血、卵巢黄素化囊肿、滋养细胞栓塞、甲状腺功能亢进、胎膜早破等并发症。这些不仅会影响胎儿，引起胎儿生长受限、胎儿窘迫及早产等，严重的并发症将危及患者生命，使妊娠被迫终止。继续妊娠还会增加发展成为持续性滋养细胞疾病的风险。终止妊娠首选清宫术为主的治疗方案，且无需考虑患者子宫大小，发生持续性滋养细胞疾病的几率仅为4％，很少需要化疗。本例患者因孕12+5周，阴道流血33天就诊，发现三胎妊娠之一胎葡萄胎。患者已生育，要求终止妊娠，经扩张宫颈、补液、输血等充分准备，清宫手术过程平稳，并经术中所见及术后病理检查证实。来源《实用妇产科杂志》