腹腔镜治疗双侧输卵管切除术后腹膜后妊娠一例-医联

主诉病史

患者27岁，孕3产0。因体外受精．胚胎移植(IVF．ET)后39 d，彩超未见宫内孕囊、疑为异位妊娠，于2014年4月18日收人大连市妇幼保健院。患者平素月经规律，2008年因异位妊娠在外院行左侧输卵管切除术，2012年因异位妊娠在本院行右侧输卵管切除术。2014年3月10日于本院彩超引导下行IVF．ET。ET后14 d血8一hCG 22 U／L，ET后30 d彩超见宫腔内无回声区14 mmX9 mm；ET后35 d血B．hCG7058U／L，当日彩超示宫内、宫旁未见孕囊；ET后39 d彩超示宫内仍未见孕囊，遂入院，复查血B—hCG水平18 210 U／L。4月19日彩超示：子宫体大小正常，子宫内膜厚16mm，双侧卵巢增大，子宫直肠窝液暗区深18 mm，反复探测双侧宫角及双侧附件区未见明显异常回声；紧贴腹主动脉前方见一孕囊样回声，约22 mm×l9 mm×16 mm，内见卵黄囊及胚芽，彩色多普勒血流显像(CDFl)可见心管搏动。超声诊断：腹主动脉前方回声异常，考虑为腹腔妊娠。

查体辅查

入院查体无异常，妇科检查：子宫颈无举痛，宫体质软、无压痛，双侧附件区未及异常包块。

诊断处理

入院诊断：腹腔妊娠，IVF-ET术后。人院后在全身麻醉下行腹腔镜探查术。术中见：子宫略大，表面光滑，双侧卵巢外观正常，左侧输卵管完全缺如，右侧输卵管峡部存在、余缺如，峡部无破口痕迹；肠管、大网膜未见异常病灶；于腹主动脉分叉上方3～4 cm处、腹主动脉右侧见后腹膜呈紫蓝色突起约3 cmx2 cm，表面腹膜光滑。沿腹主动脉、右髂总动脉超声刀切开后腹膜，见腹主动脉右旁侧、下腔静脉前方一直径约2．5 cm紫蓝色包块。向外侧推开右侧输尿管，超声刀分离包块周围的脂肪组织、凝切类似淋巴管及小血管分支样结构，阻断血运，自下腔静脉表面提起包块，见绒毛及完整孕囊，取}n孕囊见其内胚芽，送病理检查。术中出血约20 ml。术后诊断：腹膜后妊娠，双侧输卵管缺如(手术性)，IVF．ET术后。病理回报：送检物见绒毛及胚胎组织，并见少许淋巴组织和纤维脂肪组织；淋巴结与绒毛组织、滋养叶细胞紧邻，分界不清，滋养叶细胞增生延伸至淋巴结内。术后2 d血B—hCG 911 U／L，术后3 d出院，术后23 d血B．hCG 20 U／L。

随访讨论

腔妊娠是异位妊娠少见的形式，约占1．3％，腹膜后妊娠更为少见，查阅国内外文献，腹膜后妊娠病例不足30例，双侧输卵管切除术后IVF—ET发生腹膜后妊娠则罕见。腹膜后妊娠包块中发现淋巴结，并通过CT重建技术可见沿着卵巢血管出现典型的炎症反应，考虑是由于胚胎迁移引起淋巴管阻塞所导致的炎症反应。故受精卵可能是通过淋巴管转移至腹主动脉旁淋巴结。本例病理切片中可见淋巴结与绒毛组织、滋养叶细胞紧邻，分界不清，滋养叶细胞增生延伸至淋巴结内，考虑是受精卵着床于淋巴结。双侧输卵管切除术后行IVF．ET，受精卵可能在着床前于宫腔内游离的3—4 d中，经淋巴管转移至腹膜后种植生长，类似于子宫恶性肿瘤的转移。对于双侧输卵管切除术后、血hCG水平较高、超声检查宫内未见孕囊、双侧附件区未发现包块者，应尽早并尽量扩大超声检查范围仔细寻找，包括上腹腔及腹膜后尤其是腹部大血管旁，若发现腹膜后包块，应考虑腹膜后妊娠。（转自《中华妇产科杂志》）