双侧输卵管切除术后输卵管残端外异位妊娠-医联

主诉病史

患者37岁，G4P1，因“双侧输卵管切除术后2 年，要求生育二胎”就诊。患者平素月经规律，经期 7 d，周期28 d，经量中等，无痛经。性生活正常。 2007年足月剖宫产1子，现体健。2010年12月因右侧输卵管妊娠于杭州市一医院行腹腔镜下右侧输卵管切除术；2014年因左侧输卵管妊娠在浙江大学附属妇产科医院行腹腔镜下左侧输卵管切除术。 2015年3月至2016年7月在外院多次自然周期取卵均无优质胚胎。

查体辅查

2016年8月查抗苗勒氏管激素 (AMH)0．04 ng／ml。2016年12月我院促排卵治疗后取卵，经体外培养获得第3天优质胚胎1枚。8 细胞2级胚胎含8％碎片(8-8％一2)；2017年2月17 日行激素替代治疗(HRT)周期后冻融胚胎移植 (FET)1枚胚胎，移植后常规黄体支持，移植后12 d 查血G—HCG 111．7 U／I。，之后多次复查血HCG上升缓慢；移植术后一直无下腹部疼痛，无阴道出血。 2017年3月16日查血13-HCG 2 575．1 U／I。；3月18日经阴道B超提示：前位子宫，大小正常，肌层回声均匀，双层内膜厚约1．1 cm，宫内未见明显异常回声；双侧卵巢可及；子宫右侧角部可见环状混合回声，大小约1．3 ClTIx 1．0 cm×1．2 cm，内见暗区，暗区内见卵黄囊样回声；盆腔内未见明显游离积液(见图1)。考虑右侧输卵管残端间质部妊娠。3月19 日以“疑似宫外孕”收住院。妇科检查：外阴已婚型，阴道通畅，宫颈光滑，无摇举痛；宫体：前位，大小正常，质软，活动，无压痛，右附件区轻压痛，未触及包块，左附件区未触及明显异常。

诊断处理

人院诊断：(1)疑似宫外孕；(2)双侧输卵管切除术后。入院后完善术前相关检查，体温(T)37．4。C，心率(P)81次／min，呼吸(R)18次／min，血压(BP)109／63 mmHg。患者一般状态良好，神志清楚，自主体位，查体：心肺无异常，腹部平软，压痛、反跳痛及肌紧张阴性，腹部无移动性浊音。积极完善相关术前检查，于3月20日急诊行腹腔镜探查术，术中见：子宫前位，正常大小，表面光滑；双侧输卵管间质部以远缺如，双侧卵巢体积明显小，表面皱缩，右侧宫角外原输卵管残端外可见一直径约1．5 cm血性包块，表面布满增生的毛细血管(图2和图3箭头所指)；道格拉斯窝存在，盆腔内未见游离液体，盆腹腔余脏器未见明显异常。行盆腔妊娠物切除术：双极电凝钳分别钳夹、电凝、切断妊娠物的基底部及周围的毛细血管样组织，完整切除妊娠物，袋装后完整取出，取出的组织送常规病理。手术过程顺利，术后给予常规抗感染、输液等对症支持治疗。术后诊断：(1)异位妊娠(右侧输卵管残端外妊娠)；(2)双侧输卵管切除术后。术后第2 天复查血G—HCG 777．4 U／L。术后病理提示：“盆腔妊娠物”可见绒毛组织，符合妊娠物(图4)。术后第3天患者体温正常，切口愈合好，出院。

随访讨论

ART是治疗不孕症的重要手段，IVF—ET是 ART最主要的治疗方法之一。双侧输卵管不通或切除是IVF—ET最常见的一种适应症。在治疗不孕症的同时，ART也增加了EP的发生风险。输卵管炎症、阻塞或积水以及宫外孕术后等行IVF—ET助孕，EP发生率明显上升。诸多研究对自然妊娠和 ART妊娠的临床结局分析发现，ART过程中EP 的发生率比自然妊娠增加了2～5倍，ART助孕周期中EP的发生率可高达2％～8％，且EP 的类型呈现复杂化的趋势，有一些EP发生在自然妊娠中少见甚至一般认为不可能发生的位置。行腹腔镜下输卵管切除术后的患者，其输卵管残端妊娠的发生率不断升高，国内诸多文献报道过类似病例的发生。甚至万琪等曾报道过1例患者6次 EP。本病例是双侧输卵管切除术后，右侧输卵管残端外妊娠。查阅国内外相关文献，类似报道较少，国内孙燕茹等凹1曾报道腹腔镜治疗双侧输卵管切除术后腹膜后妊娠1例。