主诉 病史

女，54岁。 主诉：头外伤后头晕、头痛伴记忆障碍三天。 现病史：患者入院前3天头部受伤，当时即感头晕、头痛、恶心，逆行性遗忘，无呕吐，无意识丧失，无大小便失禁，无抽搐，无口吐白沫，头面部及四肢无活动性出血。遂来我院急诊，急诊查体神清，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，头皮可见2*3cm不规则伤口，大量渗血。颈软，查头颅CT未见明显异常。急诊予以抗炎、止血、抗水肿等处理。患者诉仍有头晕、头痛，伴明显记忆障碍，无意识丧失，二便失禁。 患者此次发病以来精神软，胃纳一般，大小便正常，睡眠可，近期体重无明显下降。 神志清，对答切题。GCS评分15分，头颅完整，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。眼球活动自如。头皮伤口干洁无渗出。头皮可及6*6cm血肿。眶周、耳后无瘀血。耳鼻无流血流液。颈软，颈后正中无压痛，颈部运动无明显异常。心律齐，心音有力。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，无增强、减弱，未及罗音。腹平软，无压痛，无肌卫，无包块，肝肾区无叩击痛，移动性浊音。腹壁反射灵敏。骨盆挤压分离试验（-），四肢各关节活动正常，无畸形、异常活动，肌力、肌张力正常，双侧膝反射（+），双侧巴氏征（-）。 头颅CT：CT平扫颅内未见明显外伤性改变，左顶部头皮下血肿。 腹部B超：胆囊多发结石. 目前：肝脾双肾未见明显外伤后改变 腹腔未见明显积液 双侧胸腔未见明显积液。 X片：两肺纹理增多。颈椎退行性变，颈椎张口位显示欠清，请结合临床。左肘关节未见明显错位性骨折。 诊断：颅脑外伤 脑外伤后综合征 治疗经过：患者入院后完善相关检查，予以营养脑神经，改善脑功能代谢等对症支持治疗，现病情稳定，予以出院。 随访：出院后各项生命体征平稳，头晕头痛症状较前明显好转。 头部外伤引起的头晕头痛记忆障碍需要引起警惕。