主诉 病史

女，63岁，头部外伤致意识丧失、反复呕吐3小时 患者3小时前头部被撞伤，当即出现意识丧失，否认肢体抽搐、二便失禁，经120送至我院。患者来院时，昏迷，呕吐数次，痛刺激无睁眼、无发声、肢体逃避，右侧瞳孔0.4cm，光反（-），左侧瞳孔0.15cm，光反（++），左侧Babinski征阳性。急诊予脱水、止吐，行头颅CT示右侧额颞顶急性硬膜下血肿，中线偏移约1cm，右侧侧脑室明显受压。胸部CT：胸3-7肋骨骨折。急诊诊断为急性硬膜下血肿，拟行进一步诊疗收治入院。 患者起病来，未解二便

查体 辅查

昏迷，无言语，瞳孔直径：左侧0.15cm，右侧0.4cm；直接光反应：左侧正常 右侧无 间接光反应：左侧无 右侧正常，克布氏征阳性，痛刺激肢体屈曲， 左侧Babinskiˊs征阳性。

诊断 处理

重度颅脑外伤 去骨瓣减压术+血肿清除术 患者入院后完善检查，急诊在全麻下行右侧去骨瓣减压术+颅内血肿清除术+开颅颅内减压术+脑脊液漏修补术，手术顺利，术后予抗感染、预防癫痫、改善循环、营养神经等治疗，复查头颅CT出现右侧额颞叶中动脉区梗塞灶，予补液、活血等治疗，患者意识水平恢复良好，认知言语功能障碍，拟下一步行康复治疗

随访 讨论

手术步骤：1.全麻达成，置患者于仰卧位，头部左倾约45度，常规消毒铺巾；2.局部1%利多卡因浸润麻醉，取右侧耳前做切口，做颞部减压，见暗红色积血自减压窗流出；3.随后右侧额颞顶弧形切口，翻开肌皮瓣；4.开颅钻铣刀形成右侧额颞顶游离骨瓣，扩大骨窗至右侧中颅窝底；5.悬吊硬膜星形切开，所见如上，清除右侧额颞顶硬膜下血肿及脑内血肿；6.释放蛛血，右侧额颞脑组织张力下降，脑搏动有所恢复，弃骨瓣减压；7.Duragen12*10cm1块减张修补缝合硬膜，置头皮下负压引流管一根；8.逐层缝合切口，术中出血量约800ml，输红细胞5u，血浆500ml。 出院情况：患者一般情况稳定，大小便失禁。查体：神清，定向力认知力障碍，言语含混，不能理解。双侧瞳孔等，光反灵敏，左侧上肢肌力III度，下肢IV度-，左侧巴氏征（+）。