主诉 病史

患者女，76岁，因“乏力、纳差50年，TACE术后1月”入院。患者既往因吸入“氯丁二烯”后出现乏力、纳差，转氨酶升高，保肝治疗效果不佳，长期ALP/GGT高；7年前体检行腹部CT发现门脉高压；1年前体检发现肝硬化、腹水，查AMA++、ANA +（1:320）、SSA ++，考虑“原发性胆汁性肝硬化”，予优思弗等治疗；1月前腹部CT提示右肝原发性肝癌可能，AFP 179ng/ml，住院行经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE），术后病情平稳出院，本次为再次行TACE入院。

查体 辅查

查体：T：37.2℃，P：98次/分，R：18次/分，BP：155/84mmHg，心肺查体无特殊，腹部膨隆，全腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝肋下1-2cm，剑下5cm，质地较硬，脾脏肋下未触及，双下肢轻度水肿。 辅助检查：血常规：Hb 96 g/L，WBC 3.86 10^9/L，N 75.3 %；肝肾功：TB 18.0 umol/L，DB 10.7 umol/L，ALT 33 IU/L，AST 109 IU/L，ALB 25.6 g/L，ALP 142 IU/L，GGT 175 IU/L，肾功未见异常；AFP 214.50 ng/ml，CEA 4.23 ng/ml，CA19-9 89.39 U/ml，CA-125 478.40 U/ml；输血前检查：乙肝表面抗体、乙肝e抗体、乙肝核心抗体阳性，余阴性，高精度HBV病毒载量 阳性，<20 IU/mL；凝血常规、大小便常规未见异常；腹水常规示黄色微混，有核细胞 20 10^6/L，总蛋白 12.6 g/L。腹部增强CT：肝硬化，腹水，食管-胃底粘膜下、胃周静脉曲张，脾大；右半结肠肿胀，肝门区、肠系膜根部及腹主动脉周围淋巴结增多，部分增大，自发性腹膜炎？与旧片比较腹水明显增多，淋巴结明显增多。肝右前叶上段片团影，肝右前叶上段见一大小约2.8×2.8cm的稍低密度影，其内见稍高密度影，边界模糊，增强扫描呈不均匀强化（图1-3）。

诊断 处理

目前考虑诊断：原发性肝癌 原发性胆汁性肝硬化失代偿期 慢性阻塞性肺疾病 高血压病 入院后予多烯磷脂酰胆碱、还原性谷胱甘肽、熊去氧胆酸保肝，恩替卡韦抗病毒，呋塞米、螺内酯利尿，补充人血白蛋白等治疗，完善术前准备，行TACE术：局麻下穿刺股动脉行肝动脉造影示，肝内肿瘤染色，呈“快进快出”，符合原发性肝癌造影征象，以微导管超选行肿瘤供血动脉行化疗栓塞治疗。

随访 讨论

患者术后第3天出现畏寒、高热，咳嗽、咯痰加重，辅查：白细胞计数 8.41*10^9/L，中性分叶核粒细胞百分率 93.4%，降钙素原 0.35ng/ml。因患者对青霉素、头孢及喹诺酮类抗生素过敏，给予泰能抗感染治疗后患者发热、咳嗽、咯痰症状逐渐缓解出院。 根据巴塞罗那临床肝癌分期（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）和肝细胞癌治疗体系，TACE 是中期病变（BCLC 分期的 B 期）的推荐方案。 TACE适应证 1．术前栓塞化疗，可减少肝癌术中出血量及术后复发率；同时做肝动脉造影，可了解肿瘤的大小、部位及供血情况，有利于手术方案的设计。 2．肝癌切除不彻底或术后复发者。 3．因各种原因不能切除或不愿接受手术治疗的原发性或转移性肝癌。 4．肝癌破裂出血、难以控制的癌痛而无手术条件者。 5．弥漫型或两肝多结节型肝癌只适合介入治疗者。 6．总胆红素>51.3μmol/L者可作亚段性动脉化疗栓塞，当总胆红素>34.2μmol/L时应超选至肝左、右叶动脉。