主诉 病史

患者，男，61岁。 因高处坠落致颈部疼痛 2h余入院。 查体：C4－C6棘突压痛明显，活动受限，稍有肿胀，双上肢感觉麻木伴有痛觉过敏，双侧肱二头肌肌力Ⅳ级，双手握力下降，双下肢感觉活动可，肢端感觉血供可。入院时实验室检查均未见明显异常。 MRI 检查显示 C3－C7 椎间盘后突伴 C4－C6 平面椎管狭窄，颈髓受压，髓内见小片高信号影，颈椎退行性改变（图1a）。 诊断：①颈椎病；②颈髓损伤。 手术：采用全身麻醉，取颈部右侧斜行切口，长约 6 cm，逐层切开皮肤、颈阔肌，沿气管食管与胸锁乳突肌、颈动静脉鞘间隙分离暴露椎前筋膜，分离椎体前筋膜，摄定位X线片，将前纵韧带切开，显露病变椎体及椎间盘， 先用角度刮匙和髓核钳切除病变段椎间盘及上下 终板，用高速磨钻行病变椎体大部分切除，显露硬脊膜和致压物。 小心分离致压物，彻底解除脊髓压迫。 植入大小适中填满松质骨的钛网， 再将长短合适的颈前路钢板系统通过螺丝钉固定于开槽减压区上下方椎体上。 C 形臂 X 线机透视证实钢板系统位置正确后，切口内置负压引流管，逐层缝合切口。 手术顺利，出血约 200 ml。 术后 48 h 切口引流量约 50 ml，拔除引流管。术后复查 X 线片示内固定位置可（图 1b，1c）。术后查体：双上肢感觉无麻木，双侧肱二头肌肌力Ⅳ级强，双手握力Ⅳ级，双下肢各肌群肌力Ⅴ级，感觉活动可。 术后第 5 天突发神志不清 ，躁动不安 ，查体 ：双上肢肌 力Ⅲ级 ，双 下 肢 肌 力0 级，病理反射未引出。 急查头颅 CT、血电解质、血气分析等 均未发现明显异常， 胸部 CT 示双肺下叶炎症伴两侧胸膜反应。 经相关临床科室会诊后转入 ICU 监护，予抗感染，加强龙冲击等对症支持治疗。复查头颅 MRI、DWI、MRA，胸腰椎 MRI均未见明显异常， 颈椎 MRI 示：C4－C6 椎体内固定术后改变，颈髓受压，髓内见小片高信号影（图 1d）。 经外院脊柱外科专家会诊： 颈髓受压影像考虑为内固定产生伪影所致。 术后第10 天，患者情况较前明显好转，转入我科继续抗感染、营养神经、针灸等对症治疗。 查体：神志清，切口愈合良好，平乳头平面以下感觉麻木，双侧肱二头肌肌力Ⅲ级，双下肢股四头肌肌力Ⅰ级，双侧胫前肌、拇长伸肌肌力 0 级，巴彬斯基征阳性，奥本汉姆征阳性。 术后 15 d 双下肢股四头肌、胫前肌肌力较前出现好转。 术后 20 d 双下肢肌群肌力恢复至Ⅲ级水平。 术后45d双上肢肌群肌力Ⅴ级，双下肢肌群肌力Ⅵ级强，已下地步行训练。 近年来， 颈椎前路减压植骨钢板螺钉内固定术已普遍运用于颈椎疾病的治疗中，然而手术后并发症也时有发生。本例患者术后近 1 周突发下肢截瘫，1 个月后又基本恢复，实属罕见。 分析原因：①考虑术后血肿形成，压迫脊髓造成相应症状出现。②考虑内植物松动移位。 ③可能与术后感染，脓肿压迫神经组织有关。 然而标准的颈前路手术有 1％～3％ 的创口感染率。本例患者术后切口愈合良好，无红肿及液性渗出，颈椎 MRI 检查未见明显脓肿形成。 虽有肺部感染情况发生，但不足以构成对神经系统的损伤，导致截瘫的发生。 仔细回顾病史，患者曾有长年酗酒史，术后出现过意识 模糊，并伴有全身抽搐现象，复查电解质示血钙、血钠有异常，这与截瘫的发生不无关系。 有研究表明，对于长期酗酒患者，酒精戒断容易出现神经及精神方面症状。 而戒断性癫痫发作好发于长期饮酒后造成慢性酒精中毒的男性， 包括老年人在内的各年龄段都有可能发生，可无潜在的异常放电病灶，即头颅 MRI 或 CT检查未见明显异常。本例患者头颅相关检查并无异常，但电解质出现紊乱，且伴有高热、肺炎症状，加之以往有酗酒史，戒断综合征是不得不考虑的原因之一。 患者尽管已行前路钢板内固定，但颈椎的承受力远远未达到生理功能的要求，强烈的全身抽搐极有可能造成对颈髓的损伤，造成难以预计的后果。但神奇的是在截瘫后 1 月余，患者又逐渐恢复正常。查阅相关文献，尚未见有相关类似的报道。 对于此类患者，术前需仔细询问既往史，特别是酗酒史，防止戒断综合征的产生，术后加强监护，加强营养神经等对症支持治疗。