主诉 病史

患者，男性，21岁，“生长发育提前5年，色素沉着伴性格渐变10年”。实验室检查：血皮质醇8：00为37．I o．g／L、16：00为27．9g／L、24：00为12．6斗g／L[正常参考范围67～226(8：00)，下同]，24 h尿皮质醇39．38斗∥24 h(21一111)，ACTH 990．81pg／ml(12．00—78)，血醛固酮430．76 p∥ml(38．1～313．3)，血浆肾素活性8．5l ng·ml一·h。1(O．73，17．4)，LH<0．07 IU／L(1．1—8．8)，FSH 0．03 IU／L(0．9～12．0)，孕酮9．39ng／ml(<0．1～0．2)，睾酮4．61 rig／ml(1．66—8．11)，硫酸脱氢表雄酮355．40¨s／dl(136．2～591．9)，17一羟孕酮>50．00 ng／ml(0．5—2．4)，雄烯二酮>10．00 rig／ml(0．30～2．63)。GnRH兴奋试验示LH、FSH均不能被激发。基因测序示该患者CYP21A2基因复合杂合改变($268T，Q318X)。精液分析：排精量0．6 ml(>2)，pH 7．4(7．2～8．0)，活动率26．14％(>60％)，精子密度3．47x106／ml(≥20x106)。性腺B超示双侧睾丸约30 mmxl5 mmx20 mm，实质内皆可见大小不等实质不均质回声团块，左侧大者23 mmXl7 mm。右侧大者20 mmxl3mln，边界尚清，形态不规则，内可见散在沙粒样强回声点。结合病史考虑睾丸肾上腺残余肿瘤。肾上腺CT平扫+增强示双侧 。肾上腺明显结节状增粗，右侧肝肾隐窝处可见一占位，大小约2．5 cmxl．2 cm。CT定位下右侧肝肾隐窝病灶穿刺活检病理示肾上腺皮质增生。诊断明确后给予醋酸地塞米松0．75 mg每日一次口服。皮肤色素沉着较前减轻。体力、精神较前好转．性格逐渐开朗。血皮质醇0．14 Ixg／L， ACTHl4．84pg／ml，17一羟孕酮2．39 ng／ml，雄烯二酮0．87 ng／ml。睾丸B超示左右侧睾丸大小均约35 mmX 16 mmx27 mm，双侧睾丸实质内可见大小不等低回声，左侧大者16 mmx9 mm．右侧大者16 mmx8 mm：肾上腺CT平扫示双侧肾上腺增生较前明显减轻，肝肾隐窝病灶明显缩小．肾脏上移。精液分析：排精量0．6 ml，pH 7．7，精子活动率50．4％，精子密度50．4 X 106／ml。 讨论：H是一组因肾上腺皮质激素合成途径中酶缺陷引起的疾病，属常染色体隐性遗传病。21．羟化酶是肾上腺类固醇激素合成的关键酶之一，由CPY21A2编码，21一OHD与CYP21基因突变 有关，可使糖皮质激素和(或)盐皮质激素合成减少，引起前体物质17一羟孕酮和孕酮堆积，并向雄激素合成途径分流，导致雄烯二酮和T异常升高。同时，皮质醇的合成减少，将会引起ACTH反馈性升高。临床较常见的为女性男性化，需要结合基因筛查以明确诊断。常有家族史。此类患者由于长期高水平ACTH，使肾上腺易发生腺瘤样增生。因此，，治疗的过程中需根据血皮质醇、ACTH、17-羟孕酮的变化调整剂量，其中血浆ACTH水平恢复正常是说明激素替代治疗合适的最重要的实验 室指标。对于CAH合并l肾上腺肿块患者，需行穿刺病理活检明确肿块性质，更加要避免因为肿大的肾上腺而进行没有必要的手术。