先天性肾上腺皮质增生症——21-羟化酶缺乏症 -医联

主诉病史

　　女性，16岁，主因“发现阴蒂肥大14年”入院。患者系第1胎第1产，足月顺产，分娩时无窒息，外生殖器为女性表型。其木妊娠期间未接触过酸、碱等化学品，无异常药物、放射性物质接触史。出生后混合喂养，添加辅食时间不详，无哭闹、呕吐、拒奶等；6岁上小学，智力较同龄儿童无差异，学习成绩好，体力较同龄人无差别；2岁时家属发现阴蒂肥大，并随其年龄增长而增大；约8岁以后逐渐出现嗓音变粗，喉结突出；11岁以前身高较同龄儿童高，11岁后身高基本无变化；至今无乳房发育及月经来潮。

查体辅查

于2012年10月就诊于广西壮族自治区人民医院，行“染色体检查为：46，XX”，性腺功能示：FSH 5.90 U/L，LH 1.65 U/L，PRL 11.16 μg/L，E2 61.68 ng/L，T 352.1 ng/dl（参考值：14.0~76.0 ng/dl）；超声示：子宫及双侧附件区未见明显肿块（子宫宫体大小17 mm×27 mm×25 mm，左卵巢13 mm×25 mm，右卵巢14 mm×18 mm），双侧阴囊及腹股沟区未见睾丸及肿块，盆腔未见明显肿块及积液；肾上腺MRI平扫+增强示：双侧肾上腺弥漫性增粗，考虑肾上腺增生可能性大；颅脑、垂体MRI平扫+增强未见异常。给予“雌激素口服（具体不详）”治疗2个月后出现乳房发育，月经仍未来潮，今为进一步诊治门诊以“假两性畸形原因待查”收入院。父母健在；1个妹妹9岁，与之病情类似，未诊治；1个妹妹5岁。目前正常。家族中无传染病及其他遗传病史。　　血压120/70 mm Hg；身高147 cm，指尖距150 cm，上部量74 cm，下部量74 cm；体重41.3 kg；BMI 19.11。声音低沉；全身皮肤色黑；喉结突出；毛发浓密，少量腋毛；双侧乳房对称，Tanner分期Ⅱ期；阴毛Tanner分期Ⅴ期，阴蒂肥大，小阴茎样阴蒂，长约5.0 cm。

诊断处理

入院后检测血压波动在110~120/70~80 mm Hg。多次查血钾均在正常范围内；性腺功能：T 13.23 nmol/L（参考值：0.5~2.6 nmol/L）、E2161.18 pmol/L（参考值：48~1531 pmol/L）、LH 0.53 mU/ml（参考值：0.5~76.3 mU/ml）、FSH 4.28 U/L（参考值：1.5~33.4 U/L）、孕酮（P）59.36 nmol/L（参考值：0.48~4.45 nmol/L）、PRL 31.42 μg/L（参考值：2.8~29.2 μg/L）；血清皮质醇不低，节律无紊乱，24小时尿游离皮质醇不低；ACTH节律紊乱，8AM ACTH略升高（表1）；去氢表雄酮（DHEA-SO4）743 μg/dl（参考值：35~430 μg/dl），17-羟孕酮（17-OHP）176.207 ng/ml（参考值：0.1~0.8 ng/ml）；中剂量地塞米松抑制试验示ACTH、17-OHP、T均明显被中剂量地塞米松抑制（表2）；肾上腺CT平扫+增强：双侧肾上腺明显粗大、实质增厚，形态尚可，增强后强化较均匀（图1）；双手正位片示：双手正位未见异常，双手骨骺线已闭合（图2）；经腹壁盆腔扫查：子宫前位，大小约20 mm×26 mm×25 mm，子宫内膜厚约0.22 mm，宫腔线显示清晰，双卵巢可见，双附件区未见异常回声。基因检测结果：CYP21A2基因第4号外显子发生基因突变（图3）。图1. 肾上腺CT平扫+增强注：双侧肾上腺明显粗大、实质增厚，形态尚可，增强后均匀强化。图2. 双手正位片（双手骨骺线已闭合）图3. CYP21A2基因检查结果表1. ACTH-F节律表2. 中剂量地塞米松抑制试验　【诊断】　　先天性肾上腺皮质增生症——21-羟化酶缺乏症（单纯男性化型）【治疗经过】　　地塞米松片每晚0.75 mg，定期复查17-OHP、ACTH、性腺功能

随访讨论

患者服用地塞米松1个月后月经来潮（量少），乳房发育，皮肤色素沉着较前减轻，将地塞米松减量至每晚0.375 mg；2个月后复查8AM ACTH＜1.1 pmol/L、血清T＜0.35 nmol/L、DHEA-SO4＜15 μg/dl、17-OHP 0.82 ng/ml，治疗效果佳，继续按原剂量服用。整形外科会诊后建议手术，患者至整形外科行阴蒂成形术。1年后皮肤色素沉着较前明显减轻，但仍有声音低沉，复查8AM ACTH ＜1.1 pmol/L、T 0.85 nmol/L、DHEA-SO4＜15 μg/dl、17-OHP 1.083 ng/ml，继续给予地塞米松治疗；妇科超声示：子宫前位，大小约33 mm×34 mm×33 mm，肌壁回声均匀，内膜厚约0.6 cm，宫腔线显示欠清，双卵巢显示清楚，未见异常。患者月经规律，但月经量及行经天数仍较小，子宫偏小，建议患者行人工周期治疗以促进子宫发育。　　患者妹妹情况：患者9岁妹妹与之病情类似，经实验室检查[T 14.17 nmol/L（参考值：0.5~2.6 nmol/L），DHEA-SO4 583 μg/dl、17-OHP 82.87 ng/ml]、影像学检查（双侧肾上腺弥漫性增粗）及基因检测后诊断为先天性肾上腺皮质增生症-21羟化酶缺乏症（单纯男性化型）。患者身高145 cm，骨龄片示：骨龄相当于13~16岁，骨骺线接近闭合。给予氢化可的松早10 mg、晚20 mg抑制ACTH分泌缓解高雄激素血症，同时给予生长激素0.15 U/（kg·d）追赶生长。3个月后复查示：T 4.94 nmol/L、DHEA-SO4 222 μg/dl、17-OHP 29.3 ng/ml，改为氢化可的松早20 mg、地塞米松晚1/4片，同时给予生长激素0.15 U/（kg·d）追赶生长。1年后患者皮肤色素沉着较前减轻；身高增长5 cm；复查示T 1.94 nmol/L、DHEA-SO4 ＜15 μg/dl、17-OHP 1.67 ng/ml、8AM ACTH 2.1 pmol/L，患者至整形外科行阴蒂成形术