主诉 病史

      男性，60岁。急性起病，以“糊涂伴间断四肢活动不灵6天”为主诉入院。患者6天前（2019-03-20晨）家属发现睡眠多，反应慢，且“糊涂”，记忆力减退，发病当日无明显诱因出现四肢活动不灵，不能独自行走，问话不愿回答，家属诉四肢无僵硬，无尿便失禁，无舌咬伤，持续数分钟症状好转，但仍持续有“糊涂”及记忆力减退症状。病来出现多次双手不自主抖动，持续数分钟好转。今晨患者站立过程中出现“糊涂”加重，站立不稳，欲倾倒，被人扶住，无外伤。发病当日于我院急诊就诊，行头CT：脑内多发腔梗，右侧丘脑前部稍明显，累及脑干？（如图）

      既往病史：2017年2月患脑干出血，同时发现高血压，最高收缩压达250mmHg，平素口服降压药物，具体药名不详，未系统监测；否认糖尿病、冠心病病史；否认痛风、消化道溃疡、哮喘病病史；否认肝炎、结核病病史； 否认毒物药物接触史。患者平素家里烧“柴火”，患者晚间与爱人同屋休息，爱人无特殊不适。长期吸烟史。

查体 辅查

      查体：神清语明，自主言语少，问话可间断作答，查体合作，记忆力、计算力明显减退，定向力正常。粗查视野正常。眼睑无下垂，眼裂无缩小，双瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，无眼震，无复视，角膜反射正常。张口下颌不偏，咀嚼有力，双侧面部感觉正常。额纹对称，闭目有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏。软腭运动正常，悬雍垂居中，咽反射正常。转颈耸肩有力。伸舌居中。四肢体肌力5级，肌张力正常，左侧轮替运动欠灵活，双下肢跟膝胫运动欠准稳，余深感觉及共济运动未及明显异常，BCR L++R++， PSR L+++R+++，Hoffmann征：L+R-，Babinski征L-R-。颈软。NIHSS评分1分。MMSE评分11分。       发病首日血常规：白细胞8*10^9/L，中性粒细胞百分比73.1%，血红蛋白162g/L，血小板：237*10^9/L，血糖：7.44mmol/L；肝功、肾功、钾钠氯未见确切异常。

诊断 处理

      入院后患者出现一过性神志不清，呼之不应，低头，双眼右侧凝视，右口角留涎，右上下肢肌张力增高，约2分钟好转，神志逐渐恢复，言语及四肢活动同前。       立即复查头CT，可见右侧丘脑前部低密度灶较前增大，余无明显变化。

      分析病情：患者近6天来出现智能减退，糊涂症状，考虑为右侧丘脑前部梗死引起。但入院后出现反复，发作性的意识不清伴双眼右侧凝视及右侧肢体肌张力高，约2分钟后好转。癫痫发作？自身免疫性脑炎？用右侧丘脑病灶不能解释。进一步预约脑电图、头磁共振。并进行 腰穿检查，压力、常规、生化均正常。       完善头磁共振可见：

      

随访 讨论

      该患者只是椎基底动脉斑块脱落伴低灌注引起的多发栓塞。但因为发病后反复出现的发作性意识丧失、双眼右侧凝视及右侧肢体肌张力高，容易误导为癫痫发作。另外，第二次复查头CT因为较前对比，除右侧丘脑梗塞灶增大外，其它部位无明显变化，也让人不易想到短期内再梗塞。       该患者予以阿加曲班抗凝，同时积极补液保证脑灌注等治疗。患者病情稳定后出院。