脑血管病，糖尿病-医联

主诉病史

【一般资料】女性，67岁【主诉】主因:头晕4天入院。【现病史】缘于入院前4天无明显诱因出现头旱,无头痛,无视物模糊、耳鸣,无恶心、呕吐,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。患者在家未行特殊治疗,为进一步治疗来我院就诊,查头CT示,未见明显异常。遂以“缺血性脑血管病”收入我科,患者自发病来,神志清,精神食欲及睡眠均正常,二便均正常。【既往史】既往高血压病史10年,最高达180/100mmhg,规律口服“尼群地平”等降压药物治疗,血压控制可;糖尿病史10年,2年前因视物模糊在邢台眼科医院诊断为2型糖尿病性视网腴病变;否认慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。

查体辅查

【查体】查体:体温36.5C…脉搏84次/分呼吸20次分…血压110/82mmhg发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮套及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干涅性罗音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心率84次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,肠呜音正常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双側瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双側肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffman征(-)、Babinski征(-)脑膜刺征:颈无抵抗,ernie征阴性,Brudzinski征阴性。

诊断处理

【初步诊断】 1.缺血性脑血管病;2.2型糖尿病·2型糖尿病性视网膜病变;3.高血压3级。【鉴别诊断】脑栓塞患者起病急，局灶性体征在数小时或分钟内达到高峰，常有心源性栓子来源。如风心病，冠心病，心房颤动等。栓塞面积较大，头ct可鉴别。【诊疗经过】诊疗计划:1送检血尿常规、血腊、血糖、电解质待结果以指导进一步临床用药;2.内科二级护理