脑血管病伴糖尿病-医联

主诉病史

【一般资料】女性，61岁【主诉】呕吐2个月,加重1天入院。【现病史】患者缘于入院前2个月,无明显主因:头晕伴恶心、诱因出现头晕,不伴头痛,不伴耳呜、视物模糊、四肢无力,体位改变时出现头晕加重,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,就诊于我院内一科门诊查DR示:颈椎病。给予通心络胶囊、格列吡嗪、盐酸二甲双胍、颈康胶囊口服,效果无明显好转,为求进一步诊治而来我院,门诊查头颅MRi示:左侧颞叶点片状新发脑梗死?不除外慢性缺血性改变。两侧侧脑室旁、两侧额叶条片状慢性缺血性改变。遂以“缺血性脑血管病”收入我科。自发病以来,神清、精神可,饮食欠佳,睡眠可,二便正常。【既往史】患者既往高血压病史20年,血压最高达200/100mmHg,平素口服复方利血平片、硝苯地平缓释片Ⅲ,血压控制尚可。发现2型糖尿病1周,平素口服格列吡嗪盐酸二甲双胍,血糖控制情况不详。否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。

查体辅查

【查体】体温·36.5℃…脉搏77次/分呼吸18次/分…血压176/103mmHg…发育正常,营养中等,神清语利查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干涅性罗音及哮吗音。心脏浊音界不大,心率77次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹钦,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底末查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双Hoffman征(-)、Babinski征(-)脑膜剌激征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。【辅助检查】头颅MRI示:左侧数叶点片状新发脑梗死?不除外慢性缺血性改变。两侧侧脑室旁、两侧额叶条片状慢性缺血性改变。

诊断处理

【初步诊断】 1.缺血性脑血管病;2.2型糖尿病;3.高血压3级4.胃炎;5.颈椎病【鉴别诊断】脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别【诊疗经过】送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待回报以指导进一步临床用药【临床诊断】 1.缺血性脑血管病;2.2型糖尿病;3.高血压3级4.胃炎;5.颈椎病

随访讨论

【病例分析/讨论】内科二级护理、低脂低盐低糖饮食,暂给予天麻素调节神经、依达拉奉清除自由基、银杏叶提取物活血化瘀泮托拉唑保护胃粘膜等药物治疗,观察病情变化。