胃癌根治术后1月余-医联

主诉病史

主诉:胃癌根治术后1月余。现病史:患者因“反复中上腹痛1年，再发2天”于2018-11-3至2018-11-27在我院住院，查胃镜(表面麻醉)：1、胃癌；2、十二指肠球部溃疡（A2期）并球部变形、狭窄；3、浅表性胃炎（Ⅱ级），以胃窦、体为主；4、食管炎。病理：（胃窦）黏膜低分化腺癌，部分癌细胞呈印戒状，免疫组化结果：HP（ -）。2018-11-14行胃癌根治术(毕2式胃次全切除术)，术后病理：（远端胃）胃低分化腺癌（印戒细胞癌），浸润溃疡型，侵犯胃壁浆膜下结缔组织，免疫组化结果：CK/pan（+），C-erbB-2（+）， E-Cadherin（+），MLH1（+），P53（约5%弱+），Ki-67（热点区约40%+），CD34（血管内皮+），胃大弯侧淋巴结转移性腺癌（2/10），胃小弯侧淋巴结未见转移癌（0/1），两断端切缘、网膜组织未见癌累及。（12P）淋巴结未见转移癌（0/1）。诊断：胃癌并胰腺侵犯，十二指肠球部溃疡并狭窄，治疗后好转出院。出院后纳差，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无心悸、胸闷，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无腹痛、腹泻，无便血、黑便。现返院行化疗拟“胃癌根治术后化疗期”收入院。术后精神、睡眠可，食欲差，大小便正常，体重减轻4Kg。既往史:平素身体良好，2018年6月在我院住院诊断“肝囊肿、双肾囊肿、双肾结石、前列腺增生、显著窦性心动过缓”。2018年6月患“结肠肝曲侧向发育型肿瘤、结肠多发性息肉”在我院行内镜下结肠肝曲侧向发育型肿瘤黏膜下层剥离术+止血夹钳夹术+内镜下结肠多发性息肉圈套器冷切除+高频电电凝术。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T:36.6℃,P:63次／分,R:17次／分,BP:113/85mmHg。神志清，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率63次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肝、脾脏肋缘下未触及，Murphy 征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。诊治经过：查心电图：显著窦性心动过缓。腹部彩超：1.双肾多发囊性病变；2.左肾钙化灶；3. 前列腺增大；4.肝、胆、胰、脾、膀胱未见明显异常。血常规:白细胞(WBC)3.07×10^9/L↓，红细胞( RBC)3.90×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)111g/L↓。凝血五项:D二聚体2.15ug/ml↑。血生化：钾(K) 3.35mmol/L↓。肝功能、肾功能、血脂、血糖、肿瘤标志物均未见明显异常。给予利可君片、鲨肝醇片、生血宝合剂、重组人粒细胞刺激因子注射液以升白细胞治疗。2018-12-19复查血常规:白细胞( WBC)15.56×10^9/L↑，红细胞(RBC)3.83×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)107g/L↓。于2018-12-20始行第1疗程化疗，方案：奥沙利铂 0.2 VD D1 Q3W+卡培他滨 1.5 PO BID D1-14 Q3W。2018-12-26复查血常规:白细胞(WBC)6.16×10^9/L，红细胞(RBC)3.51×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)98g/L↓。血生化：总蛋白(TP)64.8g/L↓，白蛋白(ALB)36.4g/L↓。

诊断处理

出院诊断：1.胃癌根治术后化疗期(pT4bN1M0 Ⅳ期) 2.窦性心动过缓 3.肝囊肿 4.双肾囊肿 5. 前列腺增生 6.白细胞减少 7.轻度贫血和宁注射液用生长抑素调剂分泌等对症支持治疗