胃癌术后1月余-医联

主诉病史

主诉:胃癌术后1月余现病史:患者缘于2017年12月无明显诱因出现反复进食后呕吐伴嗳气、反酸，无腹痛腹泻，无胸闷气促，无头痛头晕，当时未予重视。2018-7-2患者自觉呕吐症状较前加重，遂于陆丰市人民医院就诊，查胃镜提示：1.幽门多发性溃疡病幽门梗阻（病理性质待查）2.胃潴留。予胃肠减压、制酸护胃、补液等对症支持治疗后，患者呕吐症状稍好转。患者及其家属要求转上级医院进一步治疗，遂来我院就诊。 2018-07-10查胃镜提示：胃癌。2018-07-12内镜活检提示：（胃窦）黏膜腺癌（中~低分化）伴糜烂，免疫组化结果：CK/pan（+），C-erbB-2（+）。2018-07-15上腹部磁共振增强提示：胃窦部胃壁异常强化。2018-7-19患者于全麻下行胃癌根治术，术程顺利。2018-07-26手术切除标本病理：胃窦低分化腺癌，浸润溃疡型，浸润胃壁全层，局灶穿透腹膜脏层，脉管癌栓及神经侵犯易见，免疫组化结果：CEA（+），C-erbB-2（++），P53（+），Ki-67（约90%+），Ber-EP4（+），MLH1（+），PMS2（+）；（小弯侧）3/14枚（大弯侧）3/5枚淋巴结转移性癌。大网膜阴性。两端切缘、吻合器附着胃壁组织及小肠壁组织阴性。于2018-8-1开始予奈达铂 100mg d1 + 氟尿嘧啶 1100mg d1-5 腹腔热灌注化疗。2018-8-28开始行奈达铂 100mg d1 + 氟尿嘧啶 1050mg 24h持续泵入 d1-5 Q21d方案化疗。过程顺利。患者近1月来，精神、饮食、睡眠一般，大小便正常，体重无明显改变。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：生命体征正常。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平、软，腹部正中可见一15cm竖直手术切口，愈合良好，无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，Murphy 征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。诊治经过：入院查血常规：白细胞(WBC)3.33×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值(NE#)1.32×10^9/L ↓，中性粒细胞比率(NE)0.3970↓，血小板(PLT)375.00×10^9/L↑，红细胞(RBC)3.30×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)106g/L↓，红细胞压积(HCT)0.3080↓。凝血功能：国际标准化比率0.91INR，纤维蛋白原测定4.50g/L↑，活化部分凝血活酶时间31.3秒，D二聚体0.94ug/ml↑，活化部分凝血活酶比率 0.92，纤维蛋白原10.90秒，凝血酶时间(比率)0.96。血生化：总胆红素(TBIL)4.0μmol/L，白蛋白（免疫比浊）(ALBm)36.9g/L，间接胆红素(IBIL)3.7μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)16U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)16U/L，葡萄糖(GLU)4.67mmol/L，尿素(UREA)5.66mmol/L，肌酐(CREA)74μmol/L，总胆固醇(CHO)5.17mmol/L，甘油三脂(TG)0.76mmol/L，钾(K)4.16mmol/L，钠(Na)143mmol/L，氯化物(Cl)105.7mmol/L，C反应蛋白(CRP)0.0mg/L，直接胆红素(DBIL)0.3μmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原2.84ng/mL，肿瘤标记物CA15-38.42ku/L，肿瘤标记物CA19-918.77ku/L，肿瘤标记物CA1254.87k心电图：1、窦性心律 2、偶发房性早搏未下传 3、逆钟向转位心电位 4、T波改变 (有部分干扰)。

诊断处理

出院诊断：1、胃低分化腺癌(pT4aN2M0 IIIB期)；2、（化疗后）II度骨髓抑制；3、轻度贫血。予重组人粒细胞刺激因子 200ug 皮下注射升白细胞治疗。2018-9-29开始行奈达铂 100mg d1 + 氟尿嘧啶 1050mg 24h持续泵入 d1-5 Q4w方案化疗。过程顺利，给予和奇醋酸奥曲肽注射液改善胃肠道分泌等对症支持治疗。