上腹胀1年余，胃癌根治术后1月余-医联

主诉病史

主诉:上腹胀1年余，胃癌根治术后1月余。现病史:缘患者1年余前无明显诱因下出现腹胀,无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无进食困难，无便血、黑便，自行服用护胃药（具体不详）治疗，未做进一步诊治。近期患者腹胀加重，2018-08-09于英德市人民医院查电子胃镜提示：胃窦癌。2018-08-11胃镜病理提示“送检钳除胃黏膜组织中见核染或印戒细胞片状分布，和局部见巢状核蓝染、胞浆稀少细胞，病变符合（胃窦）恶性肿瘤，建议行免疫组化CK、CK19、CK56、CgA、Syn检查进一步协助诊断”。2018-08-23于我院普外二科行“胃癌根治术（毕 II式）”。2018-08-30 手术切除标本基本套餐(常规)：远端胃：低分化腺癌,部分印戒细胞癌，溃疡型, 浸润浅肌层，见脉管癌栓；免疫组化结果：CEA（+），CK/pan（+），C-erbB-2（++），E-Cadherin（ +），Ki-67（热点区域约60%+），CD34（血管内皮+）；（小弯侧）0/9枚（大弯侧）2/3枚淋巴结转移性癌；大网膜阴性；两端切缘阴性。注：本病例病理分期为：pT2N1Mx。2018-09-14来我科住院治疗，行1 周期mFOLFOX6方案化疗：奥沙利铂120mg iv.drip d1 + 亚叶酸钙0.g iv.drip d1 +氟尿嘧啶0.5g iv.drip d1+ 氟尿嘧啶1.5g civ 22h d1-2，q14d，过程顺利，现为返院继续治疗，来我科就诊，门诊拟 “胃低分化腺癌pT2N1M0 IIA期”收入我科。起病以来，患者精神、睡眠、胃纳较差，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，2018-08-23于我院普外二科行“胃癌根治术（毕II式）”。否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:78次／分,R:18次／分,BP:110/78mmHg。志清楚，全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐整，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部一条纵行约15cm手术瘢痕，腹部平软，无胃型、肠型、蠕动波，无压痛、反跳痛，无液波震颤，未触及腹部包块，肝脾肾脏未触及，肠鸣音正常。辅助检查：2018-08-17广州中医药大学金沙洲医院PCE-CT：1.胃窦部局部胃壁增厚（最厚处约1.4cm）伴糖代谢增高，考虑胃癌可能性大，请结合胃镜及病理学检查；2.胃周数个小淋巴结（最大者为0.6 x 1.5cm），糖代谢未见增高，不除外早期淋巴结转移可能；3.甲状腺右侧叶稍低密度结节，糖代谢未见增高，考虑为腺瘤可能性大； 4.双侧筛窦、双侧上颌窦炎症；双侧扁桃腺炎症；双侧后胸膜轻度增厚；前列腺钙化；颈胸腰多个椎体骨质增生。2018-08-30我院手术切除标本基本套餐(常规)：CK/pan（+），C-erbB-2（++）， E-Cadherin（+），Ki-67（热点区域约60%+），CD34（血管内皮+）；（小弯侧）0/9枚（大弯侧）2/3枚淋巴结转移性癌；大网膜阴性；两端切缘阴性；Her-2无扩增。注：本病例病理分期为：pT2N1Mx。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-09-26 血液常规:白细胞(WBC)9.59×10^9/L↑，淋巴细胞比率(LY)0.1620↓，中性粒细胞比率(NE)0.7620↑，血红蛋白(HGB)127g/L↓。凝血6项:纤维蛋白原测定6.20g/L↑ D二聚体3.59ug/ml↑。2018-09-26生化:总胆红素(TBIL)25.5μmol/L↑，碱性磷酸酶( ALP)162U/L↑，C-反应蛋白(CRP)45.4mg/L↑，AST/ALT0.91↓。2018-09-26 癌胚抗原2.21ng/mL，肿瘤标记物CA15-37.23ku/L，肿瘤标记物CA19-917.04ku/L，肿瘤标记物CA12532.50ku/L。CD3细胞绝对计数(CD3)1012个/μL，CD4细胞绝对计数(CD4)604个/μL，CD8细胞绝对计数(CD8)352个/μL。 2018-09-27 心电图：1、窦性心律，2、大致正常心电图。2018-09-26 胸部正、侧位：1.心肺膈未见异常。 2.左侧PICC管末端平胸6椎体上缘。

诊断处理

出院诊断：1.胃低分化腺癌 pT2N1M0 ⅡA期 2.轻度贫血 3.低蛋白血症 4.高脂血症患者无明显化疗禁忌，于2018-09-28行第2周期mFOLFOX6方案化疗：奥沙利铂120mg iv.drip d1 + 亚叶酸钙0.5g iv.drip d1 +氟尿嘧啶0.5g iv.drip d1+ 氟尿嘧啶1.5g civ 22h d1-3，q21d；和奇醋酸奥曲肽注射液改善胃肠道分泌等对症支持治疗。