胃癌根治术后2月余-医联

主诉病史

主诉:胃癌根治术后2月余。现病史:患者缘于2018-07-25因“右腹部不适8天”来我院感染科住院治疗，期间查胃镜提示：1、胃底发白粘膜性质待病理；2、出血性胃炎（Ⅰ级），以胃底、体为主。（病理）内镜活检(≤2个蜡块)(常规)：（胃底）低分化腺癌，部分印戒细胞癌。免疫组化结果：CK/pan（+），Ki-67（约50%+）， C-erbB-2（+）特殊染色结果：AB（+）。2018-08-08转入我院普外二科行根治性全胃切除术, 手术切除标本基本套餐提示：（全胃标本）胃低分化腺癌，部分为印戒细胞癌，浸润胃壁黏膜下层，未见确切脉管癌栓，免疫组化结果：CK/pan（+），CEA（部分+），C-erbB-2（+），P53（-），Ki-67（约40%~50%+），CD34（血管内皮+），D2-40（淋巴管内皮+），胃小弯侧、胃大弯侧淋巴结未见转移癌（0/11、0/16），两断端切缘、吻合器附着胃壁及十二指肠壁组织、游离十二指肠壁组织及大网膜组织均未见癌累及。注：本病例病理分期为pT1bN0Mx。诊断为“胃底低分化腺癌”，于2018-09-07、2018-09-21、2018-10-11行3周期mFOLFOX6方案化疗：奥沙利铂 120mg iv.drip d1 + 亚叶酸钙 500mg iv.drip d1 + 氟尿嘧啶 500mg iv.drip d1 + 氟尿嘧啶 1.5g civ 22h d1-2；q14d；过程顺利。今患现为求再次化疗返院，门诊拟“胃底低分化腺癌 pT1bN0M0 ⅠA期”收入院，患者近日精神一般，胃纳、睡眠欠佳，大、小便正常，体重无明显变化。发现“慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化”2月余，目前服用马来酸恩替卡韦（0.5mg 口服 1/睡前）抗乙肝病毒治疗。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，2018-08-08在我院普外二科行根治性全胃切除术,2018-07-25我院住院期间输血治疗，否认外伤史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T:36.5℃,P:82次／分,R:16次／分,BP:98/60mmHg。KPS评分：90分；神志清楚，查体合作，巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，腹平坦，柔软，正中腹见一长约15cm纵行手术疤痕，上腹、右中腹轻压痛，无反跳痛，余腹无压痛、反跳痛。肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。生理反射存在，病理征阴性。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-10-24 急血液常规(住院):白细胞(WBC)5.28×10^9/L，单核细胞绝对值(MONO#)0.63×10^9/L↑，血小板(PLT)151.00×10^9/L，红细胞(RBC)3.78×10^12/L ↓，血红蛋白(HGB)116g/L↓，红细胞压积(HCT)0.3330↓。血生化:总蛋白(TP)58.8g/L↓，尿酸(UA) 467umol/L↑，白蛋白(ALB)30.4g/L↓。2018-10-24 急凝血6项:凝血酶原时间15.2秒↑，国际标准化比率1.22INR↑，D二聚体0.77ug/ml↑。2018-10-24 不抗凝血DNA定量检测HBVDNA:乙型肝炎病毒DNA( HBVDNA)低于检验下限/ml。大小便未见异常，2018-10-24心电图：1、窦性心律，2、逆钟向转位心电位。2018-10-23 胸部正、侧位：1、心肺膈未见异常，2、右侧PICC末端平胸5椎体上缘。2018-10-24 腹部彩超：1.肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常，2.双侧肾上腺未见明显占位性病变。患者无明显化疗禁忌，于2018-10-25行第4周期mFOLFOX6方案化疗：奥沙利铂 120+ 亚叶酸钙 500mg iv.drip d1 + 氟尿嘧啶 500mg iv.drip d1 + 氟尿嘧啶 1.5g civ 22h d1-2； q14d；过程顺利，今日复查血常规、血生化指标未见明显异常，经请示张绪慧祝孩子一师，予以办理出院。

诊断处理

出院诊断：1.胃底低分化腺癌 pT1bN0M0 ⅠA期 2.慢性乙型病毒性肝炎 3.肝硬化 4.低蛋白血症 5.高尿酸血症 6.轻度贫血养正合剂改善胃纳等对症支持治疗