前置胎盘产后大出血的麻醉处理-医联

主诉病史

患者，女，42岁，体重75kg。于12月10日14：00因“孕39+1周，阴道流血1 d。”来院就诊，诊断为G5P1，孕39+1周，LOA，前置胎盘（中央型）。即刻收入院，急诊行子宫下段剖宫产术。患者于15：00入手术室，予以面罩吸氧，开放外周静脉，心电监护。神志清楚，BPl40/80 mmHg，窦性心律，85次/分，SpO2100%。用0.375%布比卡因7.5mg行腰麻（L3～4），注入注入蛛网膜下腔，穿刺顺利，麻醉平面在T8以下。

查体辅查

15：10手术开始，15：20顺利取出一健康女婴。15：32产科医生在徒手剥离胎盘时突然出血约3 000 ml，见胎盘有手掌大小缺损，考虑胎盘植入，立即通知血库取血。此时患者面色苍白，神志淡漠，无创血压测不出，呕吐胃内容物，予盐酸麻黄碱注射液升压效果不明显，间断给予盐酸去氧肾上腺素注射液血压维持在70～80/40～50 mmHg，同时行右颈内静脉穿刺置双腔中心静脉导管、左桡动脉穿刺置管行有创动静脉压监测，再开放一路外周静脉，多路静脉通道快速补充高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液和羟乙基淀粉（200/0.5）氯化钠注射液。与此同时，予以冰帽覆盖患者头部，血气监测，甲强龙80 mg静推。为更好地进行围术期管理，保证有效的组织氧供，行气管插管，全身麻醉。16：26动脉血气示pH7.35，K+2.7mmol/L，Ca2+0.99 mmol/L，Lacl.7 mmoL/L，BE-7.8，Hb测不出，立即静脉给予10%葡萄糖酸钙注射液2g，10%氯化钾注射液1 g加入补液中。16：30开始输血800ml、血浆600 ml和纤维蛋白原2 g，同时给予呋塞米注射液20 mg利尿。19：01接到检验科危急值报告示PT 22.5 S，APTT70 s，D-二聚体0.3mg/L，提示情况危急，联系血库继续取血和冷沉淀，同时予以5%碳酸氢钠注射液150 ml纠正代谢性酸中毒。

诊断处理

术中在结扎子宫动脉及髂内动脉后阴道仍有活动性出血，凝血块减少，出血总量已超过5 000 ml，经与患者家属商量，决定行全子宫切除术。随着术中出血点被止住，患者生命体征逐渐改善。21：35动脉血气显示pH7.37，K+3.5mmol/L，Ca2+ 0.98 mmol/L，Hb l3.3 g/L。在21：40手术结束，失血共6 800 ml，共输入红细胞悬液5800 ml，血浆3 200 ml，纤维蛋白原2 g，冷沉淀8U；补充高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液750ml，羟乙基淀粉（200/0.5）氯化钠注射液2 000 ml，0.9%氯化钠注射液1 500 ml，乳酸钠林格液500 ml，钠钾镁钙葡萄糖注射液500 ml；共补充10%葡萄糖酸钙注射液7 g、10%氯化钾注射液l g、呋塞米注射液120 mg；尿量3600 ml。术毕患者自主呼吸立即恢复，呼之能应，吸痰后拔除气管导管，神志清楚，BPl20/70 mmHg，HR90次/分，SpO2 99%。在PACU观察后送人ICU继续治疗。