【作者简介】 徐灵敏，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，现任复旦大学附属中山医院青浦分院儿科教研室主任、复旦大学附属儿科医院综合内科主任医师。上海医师协会儿科分会委员，上海医学会围产学会基层学组秘书，上海医学会小儿心血管学组委员，上海医学会基层儿科学组委员，上海青浦区第四届学术带头人，上海医学会青浦儿科学组组长。研究方向为综合儿科：儿科常见病及疑难杂症的临床诊疗；小儿心血管和新生儿疾病；儿童生长发育和健康管理；小儿感染及感染后心肌免疫损害。以第一作者在学术期刊发表论文80余篇，在各种媒体发表人文医学及科普作品总共220篇。担任《中国临床医生杂志》、《中国医药》、《中国医刊》等核心学术期刊编委。 脱水是由于一些病理因素导致体液量、主要是细胞外液量的减少而引起的一种病理生理综合征，儿科常见的急症如腹泻、呕吐等均可引小儿脱水。脱水时，患儿除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。 脱水发生的病因、以及脱水的程度和性质是治疗的主要依据。因此，为了提高救治的成功率，面对脱水患儿，临床医生在实施治疗措施前，要注意评价和判断脱水的病因、以及脱水的程度和性质。 小儿脱水以急性脱水为常见，本期专家专栏由复旦大学附属中山医院青浦分院的徐灵敏主任解析小儿急性脱水的临床评价。 【脱水程度的临床评价】 脱水的程度常以丢失液体量占体重的百分比来评估。患儿常有液体丢失的病史及脱水体征，如果病人无近期的体重记录，体重下降的百分比常可通过体检及询问病史估算。一般根据前囟、眼窝的凹陷与否、皮肤弹性、循环情况和尿量等临床表现综合分析判断，常将脱水程度分为三度（见附表1）。 1、轻度脱水：患儿有3～5％体重或相当于30～50ml/kg体液的减少。临床表现为精神稍差，略有烦躁不安；体检时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷；哭时有泪，口唇粘膜略干，尿量稍减少。 2、中度脱水：患儿有5～10％的体重减少或相当于体液丢失50～l00ml/kg。临床表现为精神萎靡或烦躁不安；皮肤苍白、干燥、弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇粘膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少。 3、重度脱水：患儿有10％以上的体重减少或相当于体液丢失100～120ml/kg。临床表现为患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮肤发灰或有花纹、弹性极差；眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，两眼凝视，哭时无泪；口唇粘膜极干燥。因血容量明显减少可出现休克症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿。 【脱水性质的临床评价】 在脱水时，水和电解质均有丢失，但不同病因引起的脱水，其水和电解质（主要是钠）丢失的比例可不同，因而导致体液渗透压的不同改变。脱水性质的评估主要是依据现存体液渗透压的改变，反映了水和电解质的相对丢失量，临床常根据血清钠及血浆渗透压的检测水平对其进行评估。血清电解质与血浆渗透压常相互关联，因为渗透压在很大程度上取决于血清阳离子、即钠离子的水平。脱水的性质可分为等渗性脱水、低渗性脱水和高渗性脱水3种，其中以等渗性脱水最常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见。临床上常用血清钠的测定、患儿的病史及临床表现特点判断脱水的性质（见附表2）。 1、等渗性脱水：患儿的血清钠离子浓度在130～150mmol/L之间，此时，细胞内外无渗透压梯度，细胞内容量保持原状，临床表现视脱水的轻重而异，在很大程度上取决于细胞外容量的丢失量。 2、低渗性脱水：患儿的血清钠离子浓度低于130mmol/L，此时，水从细胞外进入细胞内，使循环容量在体外丢失的情况下，因水向细胞内转移更进一步减少，严重者可发生血压下降，易出现休克。由于血压下降，内脏血管发生反射性收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率减低，尿量减少，而出现氮质血症。肾小球滤过率降低的另一后果是进入肾小管内的钠离子减少，因而钠几乎全部被重吸收，加之血浆容量缩减引起醛固酮分泌增加，钠的回吸收更为完全，故尿中钠、氯离子极度减少，尿比重降低。若继续补充低渗性液体，则可产生水中毒、脑水肿等严重后果。由于低张性脱水时细胞外液的减少程度相对较其他两种脱水明显，故临床表现多较严重。初期可无口渴的症状，除一般脱水现象如皮肤弹性降低、眼窝和前囟凹陷外，多有四肢厥冷、皮肤发花、血压下降、尿量减少等休克症状。由于循环血流量减少和组织缺氧，严重低钠者可发生脑细胞水肿，因此多有嗜睡等神经系统症状，甚至发生惊厥和昏迷。当伴有酸中毒时常有深大呼吸；伴低血钾时可出现无力、腹胀、肠梗阻或心律失常；当伴有低血钙、低血镁时可出现肌肉抽搐、惊厥和心电图异常等。 3、高渗性脱水 ：患儿的血清钠离子浓度大于150mmol/L，此时，水从细胞内转移至细胞外使细胞内外的渗透压达到平衡，其结果是细胞内容量降低。此时，因细胞外液得到了细胞内液体的补充，使临床脱水体征并不明显，皮肤常温暖、有揉面感；神经系统可表现为嗜睡，但肌张力较高，反射活跃。由于细胞外液钠浓度过高，渗透压增高，使体内抗利尿激素增多，肾脏回吸收较多的水分，结果尿量减少。细胞外液渗透压增高后，水由细胞内渗出以调节细胞内外的渗透压，结果使细胞内液减少。因细胞外液减少并不严重，故循环衰竭和肾小球滤过率减少都较其他两种脱水轻。由于细胞内缺水，患儿常有剧烈口渴、高热、烦躁不安、肌张力增高等表现，甚至发生惊厥。由于脱水后肾脏负担明显增加，既要尽量回吸收水分，同时又要将体内废物排出体外，如果脱水继续加重，最终将出现氮质血症。 【代谢性酸中毒的临床评价】 正常儿童血pH值与成人一样，均为7.4，但其范围稍宽，即7.35～7.45，pH值小于人7.35即为酸中毒，脱水引起的酸中毒多为代谢性酸中毒。机体体调节PH值在较稳定的水平取决于两个机理：①理化或缓冲机制，可防止过多的酸或碱丢失。②生理机制，主要为肾脏和肺脏等器官直接参与缓冲调节机制，使缓冲机制更有效地发挥作用。血液及其它体液的缓冲系统主要包括两个方面：碳酸、碳酸氢盐系统和非碳酸氢盐系统。在血液非碳酸氢盐缓冲系统，主要为血红蛋白、有机及无机磷，血浆蛋白占较少部分。在间质液几乎无非碳酸氢盐缓冲系统，在细胞内液，碳酸、碳酸氢盐及非碳酸盐缓冲系统均起作用，后者主要由有机磷蛋白及其它成分组成。 代谢性酸中毒的发生原因是由于：①吐、泻丢失大量碱性物质，进食少，热量不足，肠吸收不良，机体得不到正常能量供给导致脂肪分解增加，产生大量酮体。②脱水时血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧致乳酸堆积。③脱水使肾血流量亦不足，其排酸、保钠能力低下使酸性代谢产物滞留体内。患儿可出现精神不振，口唇樱红，呼吸深大，呼出气体含有酮味等症状，但小婴儿症状可以很不典型。 【钾代谢异常的临床评价】 1、低钾血症 人体内的钾主要存在于细胞内，正常血清钾维持在3.5～5.0mmol／L，它在调节细胞的各种功能中起重要作用。当血清钾浓度低于3．5mmol／L时称为低钾血症。胃肠液中含钾量较多（腹泻时大便中含钾量约为17.9±11.8mmol/L），呕吐和腹泻导致丢失大量钾盐；进食少，入量不足，肾脏保钾功能比保钠差，在缺钾时仍有一定量的钾继续排出，所以脱水时常有体内缺钾。但在脱水未纠正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移以及尿少而致钾排出量减少等原因，体内钾总量虽然减少，但血清钾多数正常。随着脱水、酸中毒被纠正，排尿后钾排出增加，大便继续失钾及输入葡萄糖合成糖原时消耗钾等原因使血钾迅速下降，随之即出现不同程度的缺钾症状，如精神不振、无力、腹胀、心律不齐等。心电图可见ST段降低，T波平坦或倒置，QT间期延长，出现U波，且在同一导联中U波高血于T波。 低钾血症发生的主要原因有：①钾的摄人量不足；②由消 化道丢失过多；如呕吐、腹泻、各种引流或频繁灌肠而又未及时补充钾；③肾脏排出过多；如酸中毒等所致的钾从细胞内释出，随即大量地由肾脏排出，临床常遇到重症脱水、酸中毒病儿血清钾多在正常范围，缺钾的症状也不明显。当输入不含钾的溶液后，由于血浆被稀释，钾随尿量的增加而排出；酸中毒纠正后钾则向细胞内转移；糖原合成时可消耗钾。由于上述原因，使血清钾下降，并出现低钾症状。④钾在体内分布异常：如在家族性周期性麻痹，病人由于钾由细胞外液迅速地移人细胞内而产生低钾血症。⑤各种原因的碱中毒。 低钾血症的临床表现不仅决定于血钾的浓度，而更重要的是缺钾发生的速度。当血清钾下降lmmol/L时，体内总钾下降已达10～30％。此时大多数患儿能耐受；起病缓慢者，体内缺钾虽达到严重的程度，而临床症状不一定很重。一般当血清钾低于3mmol/L时即可出现症状。包括：①神经肌肉：神经肌肉兴奋性降低，表现为骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改变，如肌肉软弱无力，重者出现呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻、胃扩张；膝反射、腹壁反射减弱或消失。②心血管系统：出现心律紊乱、心肌收缩力降低、血压降低、甚至发生心力衰竭；心电图表现为T波低宽、出现U波、Q丁间期延长，T波倒置以及ST段下降等。③肾功能损害：低钾使肾脏浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中毒症状。长期低钾可致肾单位硬化、间质纤维化，在病理上与慢性肾盂肾炎很难区分。此外，慢性低钾可使生长激素分泌减少。 2、高钾血症 当血清钾浓度≥5.5mmol/L时称为高钾血症，脱水时补液不当可造成医源性高钾血症，甚至危机生命，因此，见尿补钾是很重要的一个补液原则。 高钾血症发生的主要原因有：①肾功能衰竭、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能低下等使排钾减少；②休克、重度溶血以及严重挤压伤等使钾分布异常；③由于输入含钾溶液速度过快或浓度过高等。 高钾血症发生的临床表现：①心电图异常与心律紊乱：高钾血症时心率减慢而不规则，可出现室性早搏和心室颤动，甚至心搏停止。心电图可出现高耸的T波、P波消失或QRS波群增宽、心室颤动及心脏停搏等。心电图的异常是决定患儿是否需要进行对抗高钾血症治疗的最重要依据。②神经、肌肉症状：高钾血症时患儿精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重者出现弛缓性瘫痪、尿潴留甚至呼吸麻痹。