【作者简介】 徐灵敏，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，现任复旦大学附属中山医院青浦分院儿科教研室主任、复旦大学附属儿科医院综合内科主任医师。上海医师协会儿科分会委员，上海医学会围产学会基层学组秘书，上海医学会小儿心血管学组委员，上海医学会基层儿科学组委员，上海青浦区第四届学术带头人，上海医学会青浦儿科学组组长。研究方向为综合儿科：儿科常见病及疑难杂症的临床诊疗；小儿心血管和新生儿疾病；儿童生长发育和健康管理；小儿感染及感染后心肌免疫损害。以第一作者在学术期刊发表论文80余篇，在各种媒体发表人文医学及科普作品总共220篇。担任《中国临床医生杂志》、《中国医药》、《中国医刊》等核心学术期刊编委。 脱水的主要治疗措施是液体疗法，在治疗小儿脱水时，首先要判断小儿脱水的程度，然后判断脱水的性质和原因，针对不同的病因采取不同的治疗措施。 一、液体疗法 1、液体疗法的原则 液体疗法是儿科医学的重要组成部分，其目的是为了维持或恢复正常的体液容量和成分，以保证正常的生理功能。液体疗法总的治疗原则可概括为：①定时、定性、定量、定速；②先抢救生命，后祛除病因；③先盐后糖、先快后满、先浓后淡、宁少勿多；④见尿补钾，见惊补钙，及时调整；⑤严密观察，及时处理并发症，纠正酸中毒和水电解质紊乱。 一般情况下，肾脏、肺、心血管及内分泌系统对体内液体平衡有较强的调节作用，故补液成分及量如基本合适，机体就能充分调整，以恢复体液的正常平衡；但如上述脏器存在功能不全，则应较严格地选择液体的成分，根据其病理生理特点选择补液量及速度，并根据病情变化而调整。液体疗法包括了补充生理需要量，累积损失量及继续丢失量。上述每一部分都可独立地进行计算和补充。由于体液失衡的原因和性质非常复杂，在制定补液方案时必须全面掌握病史、体检和实验资料及患儿的个体差异，分析三部分液体的不同需求，确定合理、正确的输液量、速度、成分及顺序。 2、生理需要量的补充 生理需要量涉及热量、水和电解质。维持液量和电解质直接与代谢率相关，代谢率的变化可通过碳水化合物、脂肪和蛋白质氧化影响内生水的产生，肾脏的溶质排出可影响水的排出。25％的水是通过不显性失水丢失的，能量的产生必然会影响到水的丢失，故正常生理需要量的估计可按能量需求计算，一般按每代谢lOOkcal能量需100～150ml水；年龄越小需水相对越多，故也可按简易计算表计算。生理需要量的需求取决于尿量、大便丢失及不显性失水。生理需要量应尽可能口服补充，不能口服或不足者可以静脉滴注1/4～1/5张含钠液，同时给予生理需要量的钾。发热、呼吸加快的患儿应适当增加进液量；营养不良者应注意能量和蛋白质补充，必要时用部分或全静脉营养。 补充生理需要量要考虑包括热量、液量和电解质3个方面的问题。①热量：用葡萄糖液供应。第一日补液要尽量供给基础代谢所需的热量，婴幼儿每日230～250KJ/㎏(50～ 60kcal/kg)，补入足够的热量可以减少脂肪和蛋白质等组织消耗。②液量：每日摄入的液量要供给肺和皮肤挥发的不显性失水量或由汗、尿、大便等损失的水量，不显性失水占液体丢失的约1/3，在发热时增加。在禁食情况下，为了满足基础代谢需要，每日供给液量约为70～100ml/㎏。③电解质：生理需要电解质量应尽量口服补充，不能口服或口服量不足者可静脉滴注1/4～1/5张含钠液。发热、呼吸增快、惊厥患儿应适当增加进水量，长期输液或合并营养不良患儿更应注意热量和蛋白质的补充，必要时可用部分或全静脉营养液。 3、累积损失量的补充 即补充治疗前患儿已经存在的水电解质总的损失量，根据脱水程度及性质，给予定量、定时、定速补充。①定量：补液量根据脱水的程度决定。轻度脱水约30～50ml/kg；中度脱水约50～100ml/kg；重度脱水约100～150ml/kg。先按总量1/2～2/3给予，学龄前期及学龄期小儿体液组成已接近成人，补液量应酌减1/4～1/3。②定性：补液种类根据脱水的性质决定。通常对低渗性脱水应补给2/3张含钠液；等渗性脱水补给1/2张含钠液，高渗性脱水补给1/3～ l/5张含钠液，若临床上判断脱水性质有困难时，可先按等渗脱水补充。③定速：即输液速度。补液速度取决于脱水程度，原则上先快后慢。对于伴有循环不良和休克的重度脱水病儿开始应快速输入等渗含钠液(生理盐水或2:1液)，按20ml/kg (总量不超过300m1)于30分钟至1小时内静脉输入，以迅速改善循环血量和肾功能，其余累积损失量于8～12小时内完成。在循环改善出现排尿后应及时补钾。对高渗性脱水患儿，需缓慢纠正高钠血症，因为其神经细胞内液的渗透压较高，大量水分迅速进入细胞内可引起脑细胞水肿，甚至发生惊厥。 4、继续丢失量的补充 在开始补充累积损失量后，腹泻、呕吐、胃肠引流等损失大多继续存在，以致体液继续丢失，如不予以补充将又成为新的累积损失。此种丢失量依原发病而异，且每日可有变化，对此必须进行评估，根据实际损失量用类似的溶液补充。 腹泻患儿大便难以估计，可根据大便次数以及脱水恢复情况进行评估、适量增减液量，一般按每天l0～40ml/kg计算，用1/3～1/2张含纳液均匀地于24小时内静脉滴入。轻症无呕吐者可用口服补液。消化道含钾量较高，丢失时应及时补充。 5、酸中毒的纠正 应用碱性药物，常用者为碳酸氢钠，可口服或静注以纠正酸中毒。同时及时找出原发病，去处病因。在休克、缺氧、肝功能不全、新生儿期或乳酸潴留性酸中毒时不宜使用。 若无条件检测血气，可先暂给1.4％NaHC03或1.87％乳酸钠1ml/kg，必要时2～4小时可重复；如已知血气分析结果，则可按以下公式计算： 5％碳酸氢钠的ml数=(18－测得二氧化碳结合力mmol/L)×1.0 ×体重㎏； 11.2﹪乳酸钠ml数=(18－测得二氧化碳结合力mmol/L)×0.6×体重㎏ 一般用等张含钠液(5％NaHC03稀释3.5倍为1.4％等张液；11.2％乳酸钠稀释6倍为1.87％等张液)。病情危量或需严格限制入水量患儿可减少稀释倍数或不稀释；因机体有代偿调节机能，多数酸中毒患儿毋需补足全量碱性药物即可纠正，一般可首次补给1/2计算量，密切观察病情，随时调整剂量，以免补碱过量而致碱中毒。 6、电解质紊乱的纠正 纠酸过程中，钾离子进人细胞内易使血清钾浓度下降，发生低钾血症，故应注意及时补钾。轻度低钾血症可多进含钾丰富的食物或每日口服氯化钾3～4ml/kg(20～30mg/kg)。重度低钾血症可静脉补钾，浓度为0.2％，不超过0.3％，全日总量可达30～45mg/kg，约合10%氯化钾1～2ml/kg，均匀分配于全日静脉所输液体中，滴注时间不宜少于8小时。治疗期间要严密观察临床症状的变化，随时调整输入含钾溶液的浓度和速度。严重脱水肾功能障碍，影响钾排出者，需先扩容以改善循环及肾功能，待有尿液排出后再行补钾。由于细胞内钾恢复较慢，治疗低钾血症应持续给钾4～6天，严重者或有肾外失钾者治疗时间宜更长。 酸中毒纠正后，游离钙减少而出现抽搐者应注意补钙，可给10%葡萄糖酸钙5～10ml加入10%葡萄糖溶液10～20ml，稀释后静脉缓慢推注，必要时重复使用。若用钙剂无效应考虑低镁血症，可用25%硫酸镁，每次0.1～0.2ml/kg，深部肌肉注射，每6小时一次，连用3～4次。 各种疾病导致的水、电解质和酸碱失衡对以上三部分的需要量稍有不同，其中生理需要量是共同的，后两者则依病情而定，如一般疾病不能进食者只需补充生理需要量，胃肠引流或手术后有肠瘘者需补充生理需要量和异常损失量，而婴儿腹泻则三项均都要补充。 二、常见儿科疾病的液体疗法 1、营养不良伴腹泻时的液体疗法 营养不良时细胞外液一般为低渗状态，腹泻时易出现低渗性脱水、酸中毒、低血钾、低血钙。因营养不良时皮下脂肪少，估计脱水程度时应避免估计偏高，补液量应减少总量的1/3，用2/3含钠液缓慢滴注。为补充热量及防止低血糖，可静脉滴注10%~ 15%的葡萄糖液，同时及时补充钾、钙、镁等。 2、重症肺炎时的液体疗法 小儿肺炎时因常伴有高热、多汗、呼吸加快、热能消耗增加和摄入不足，易出现高渗性脱水和混合性酸中毒，输液时应注意：①总液量以保证足够的液量和热量的需要，以免脱水和酸中毒的加重，原则是尽量口服，不能口服者由静脉补充，每天液量约为60～ 80ml/㎏。②肺炎患儿常伴高渗性脱水，可补充1/3张含钠液，若并发腹泻而出现脱水及代谢性酸中毒时，可按腹泻进行补液，但总量及张力应相对减少，输液速度宜慢，以免加重心脏负担。③伴酸中毒时，应重点纠正缺氧和改善肺的通气功能，一般不需用碱性液，只有酸中毒过于严重（PH<7.20）或同时合并代谢性酸中毒时才能用碳酸氢钠，但量不宜过多。 三、新生儿的液体疗法 新生儿肝肾功能发育不成熟，调节水、电解质和酸碱平衡能力较差，故易发生水电解质平衡紊乱，但临床症状常不明显，故应详细询问和记录每天液体出入量，密切观察及时治疗，以免延误抢救机会。补液时应注意：①出生10天以内的新生儿，一般不补钾，如有明显的缺钾而需静脉补充时，必须见尿补钾，浓度不能超过0.15%，每天补钾总量为2～3mmol/kg，速度宜慢。②输液量应偏少，输液速度宜慢，除急需扩充血容量外，一般每小时不应超过10ml/kg。③新生儿肝脏对乳酸代谢慢，纠正酸中毒时不用乳酸钠，而用碳酸氢钠，但禁用高渗碳酸氢钠液。 四、口服补液盐(oralrehydrationsalts，ORS)的应用 0RS是世界卫生组织推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液，经临床应用取得了良好效果，对发展中国家尤其适用。其理论基础是基于小肠的Na+-葡萄糖偶联转运吸收机制，小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着Na+-葡萄糖共同载体，此载体上有Sa+-葡萄糖两个结合位点，当Na+-葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转、并显著增加钠和水的吸收。 目前有多种ORS配方。WHO推荐的口服补液盐中各种电解质浓度为Na+90 mmol/L，K+20 mmol/L、Cl-80 mmol/L、HCO3-30mmol/L、葡萄糖111 mmol/L。可用NaCl 3.5g、NaHCO2 2.5g，枸橼酸钾1.5g，葡萄糖20.0g，加水1000ml配成。其电解质的渗透压为220mmol/L(2/3张)，总渗透压为310 mmol/L。此液中葡萄糖浓度为2％，有利于Na+和水的吸收；Na+的浓度为90mmol/L，适用于纠正累积损失量和粪便中的电解质丢失量；含有一定量的钾和碳酸氢根，可补充钾和纠正酸中毒。ORS一般适用于轻度或中度脱水无严重呕吐者，也可用于补充继续损失液体量。