头痛、头晕、右侧颗顶部头皮软组织损伤-医联

主诉病史

女性,45岁,职工【主诉】头、右肩部及腰背部外伤后疼痛2个多小时入院。

查体辅查

T:36.1℃,P:72次/分,R:18次/分,BP:163/104mmhg。发育正常,营养中等神清语利,自动体位,查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,右侧颞顶部头皮软组织肿胀,局部触压痛明显,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳鼻口未见异常分泌物。胸廓对称,两侧呼吸动度基本一致,触觉语颤均等,双肺叩清音,肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性哪音及哮鸣音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,心界不大,心率72次/分,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾未触及,未触及包块,腹叩鼓音,移动性浊音阴性。脊柱无侧弯及后凸畸形,腰背部两侧无明显红肿,腰部两侧触压痛明显,腰部活动时疼痛加重。四肢无畸形,右肩部周围稍肿胀,肩关节周围触压痛,未触及明显骨擦感,肩关节活动受限,被动活动时疼痛加重,右上肢远端血运及感觉正常,活动尚可。其他肢体活动自如,肌力及感觉正常。

诊断处理

入院后给予骨科一级护理,流食,静点脱水药物及营养脑细胞药物治疗,观察病情变化,必要时进一步复查。