下肢软组织损伤，头皮血肿-医联

主诉病史

主诉：外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余。现病史：患者诉于1小时前被机动车撞伤，伤后感头疼头晕，左下肢疼痛，无恶心呕吐，无心慌不适，遂到我院就诊，门诊行X线片示：左膝关节骨质未见明显改变，颅脑CT未见明显异常。为求进一步治疗，门诊以“下肢外伤”收入院，患者一般状况良好，神志清，精神可，大小便正常。既往史：平素体健，否认肝炎及结核病史,无重大外伤手术史,无药物过敏史。个人史：出生于本地，无外地久居住史,无不良嗜好。家族史：否认家族中遗传病及传染病病史。

查体辅查

体格检查：T:36.4O，C P:76次/分 R:19次/分 Bp:120/60mmHg 患者老年男性，发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头部触及一约3*4cm肿物，眼睑无水肿、充血及苍白，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无压疼，双侧呼吸动度相等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无异常心尖搏动。心音有力，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；腹肌软无压疼，肝脾肋下未及，肝脾区无压疼，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外生殖器及肛门未见明显异常。脊柱及四肢见专科情况。腹壁反射存在，膝跟腱反射存在，巴宾斯基征、脑膜刺激征阴性。专科查体：患者神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反应灵敏，左小腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未触及骨擦音及骨擦感，皮肤浅感觉正常，余肢体未见明显异常。辅助检查 2013-01-23 X线片示：左膝关节骨质未见明显改变 2013-01-23 颅脑CT示：颅脑CT未见明显异常。初步诊断：左下肢软组织损伤、头皮血肿 1.患者男性，因“外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余”入院。 2. 患者诉于1小时前被机动车撞伤，伤后感头疼头晕，左下肢疼痛，无恶心呕吐，无心慌不适，遂到我院就诊。 3.外科查体：患者神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反应灵敏，左小腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未触及骨擦音及骨擦感，皮肤浅感觉正常，余肢体未见明显异常。 4.辅助检查：X线片示：左膝关节骨质未见明显改变颅脑CT示：颅脑CT未见明显异常。

诊断处理

初步诊断：左下肢软组织损伤，头皮血肿诊断依据：1. 外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余。 2. 患者神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反应灵敏，左小腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未触及骨擦音及骨擦感，皮肤浅感觉正常，余肢体未见明显异常。 3.辅助检查：X线片示：左膝关节骨质未见明显改变颅脑CT示：颅脑CT未见明显异常。鉴别诊断：诊断尚不完全，有待于进一步鉴别，完善诊断。诊疗计划：1.完善实验室及辅助检查 2.抗感染及对症支持治疗.

随访讨论

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