右肾结石PCNL-医联

主诉病史

男性,70岁,农民右侧腰痛两月

查体辅查

门诊资料:B超提示：右泌尿系结石。(2019-08-0223：50)血常规:血红蛋白119g/L↓、红细胞压积35.4%↓，床边彩超示：右肾周积血约3m，周围渗出，左肾及肝脾等未见明显异常，盆腔未见明显积液，膀胱内未见血凝块。(2019-08-0302：40)血常规:血红蛋白76g/L↓、红细胞压积22.6%↓。(2019-08-05)血常规:白细胞15.910^9↑、红细胞2.4410^12↓、血红蛋白75g/L↓、血小板6510^9↓(2019-08-05)肝功能:谷草转氨酶282U/L↑。白蛋白33.5g/L↓，肾功能:尿素12.81mmol/L↑、肌酐151.0umol/L↑。(2019-08-06)凝血全套:活化部分凝血活酶时间46.70s↑、凝血酶时间21.00s↑、纤维蛋白原1.28g/L↓、D-二聚体3.52mg/L↑。(2019-08-06)肝功能:间接胆红素18.2umol/L↑、谷草转氨酶186U/L↑、总蛋白59.8g/L↓、白蛋白37.7g/L↓。(2019-08-07)血常规:红细胞2.9510^12↓、血红蛋白93g/L↓，肝功能:间接胆红素21.4umol/L↑、谷草转氨酶117U/L↑、总蛋白59.9g/L↓、白蛋白36.8g/L↓，肾功能:尿素8.86mmol/L↑、肌酐130.9umol/L↑。(2019-08-09)肝功能:总蛋白64.0g/L↓、白蛋白38.6g/L↓，(2019-08-09)肾功能:尿素13.36mmol/L↑、肌酐118.2umol/L↑。(2019-08-09)血常规:白细胞14.810^9/L↑、血红蛋白92g/L↓、中性细胞数12.9110^9/L↑、中性细胞比率87.40%↑。(2019-08-23)血常规:血红蛋白107g/L↓、红细胞压积33.7%↓(2019-08-23)肾功能:尿素12.42mmol/L↑、肌酐110.8umol/L↑。EKG示非特异性T波异常

诊断处理

1、常规检查（血、尿常规等）；2、予以抗炎等对症治疗；3、根据病情调整治疗方案。完善检查，调节血糖值后，在椎旁神经阻滞麻醉下行右PCN术，术后抗炎对症处理，术后第三天上午十点十二分患者突然出现右肾造瘘管引流液颜色深红，伴大量血凝块，导尿管通畅，伴尿液颜色淡红色，观察治疗；术后第四天02时50分患者出血血液进行性下降，血压85/53mmHg，脉搏118次/分，急查血常规:血红蛋白76g/L↓、红细胞压积22.6%↓，考虑失血性休克，向患者及家属交代病情，考虑转院行肾动脉栓塞及右肾切除可能，患者家属选择行右肾切除术，立即在全身麻醉下行右肾切除术，术后行抗炎止血纠正低血容量护肝保肾等治疗，术后给予输血液制品（浓红、血小板、血浆、冷沉淀等），术后恢复良好，痊愈出院。急诊手术记录：患者麻醉成功后取左侧卧位，常规手术野消毒铺巾，取右11肋间切口长约12cm，依次切开皮肤、皮下筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及其腱膜，将侧腹膜向腹侧推挤，沿腰大肌向下分离，进入腹膜后侧，见术创大量血凝块，予以清理并游离右肾，寻及右肾蒂后予以双重结扎肾蒂，寻及右侧输尿管后尽量向下游离予以离断，创面予以充分止血，创面软组织未见活动性出血，置入腹膜后引流管一根，清点器械无误，依次关闭术创全层，术毕。手术历时2小时，麻醉苏醒后拔管送ICU继续观察治疗。术后处理措施:行抗炎、止血支持治疗。

随访讨论

例选择立即开腹肾脏切除术，术后恢复良好。4，值得一提的是，选择性肾动脉造影可以明确出血的部位、程度及相关血管的情况，为栓塞治疗提供了依据。选择性肾动脉造影与栓塞是PCNL术后肾出血可靠的诊断方法，也是安全、有效的止血手段，并对保留肾功能有重要意义。