胸闷气急四年，加重十天入院-医联

主诉病史

患者男性，52岁，身高170 cm，体重50kg，因“胸闷气急四年，加重十天入院”，近半年反复气胸不愈，经纤维支气管镜（TBLB）活检，提示为肺泡微石症。胸部CT提示：两肺见多发泡状透亮影及大片磨玻璃高密度影，左侧气胸，左肺压缩30%。术前诊断：①肺泡微石症，②左侧气胸。拟在体外膜肺（ECMO）辅助下行左肺移植术。患者于2018年4月9日12：30进手术室，头高15度斜坡位给予面罩吸氧，开放外周静脉，监测有创动脉压力、心电及脉搏血氧饱和度。全麻诱导用药为：咪达唑仑2mg、依托咪脂20mg、顺苯磺酸阿曲库铵20mg和舒芬太尼20ug，选择37号左双腔支气管导管插管，插管完成后纤维支气管镜检查导管位置，确保导管位置正确，双肺隔离完善。

查体辅查

麻醉维持采用泵注丙泊酚、瑞芬太尼及顺苯磺酸阿曲库铵，术中根据麻醉深度监测分次注入舒芬太尼加深麻醉。麻醉诱导完成后经右颈内静脉分别置入Swan-Ganz导管和双腔中心静脉导管，监测肺动脉压力（PA），经左股动脉插管，行脉波轮廓温度稀释连续心排量监测（PICCO监测），监测血管外肺水（EVLW）和外周血管阻力指数（SVRI）。考虑患者存在肺动脉高压，即时肺动脉压力为86/53mmHg，以及术中单肺通气不能满足氧合，经右股动脉和股静脉插管行体外膜肺辅助氧合，流量为2.5L/min，ECMO转流后肺动脉压力降为51/35mmHg。

诊断处理

14：35患者在右侧卧位下行左侧开胸，15：16左肺动脉阻断，阻断后肺动脉压力逐渐上升到96/65mmHg，静脉泵注前列地尔降低肺动脉压力。手术步骤为依次吻合左支气管、肺动脉、肺静脉。肺动脉开放前15min给与甲泼尼龙500mg，17：30左肺动脉开始开放，开放10min后发现肺动脉压力没有下降，反而上升至112/78mmHg，17：44心电提示室性心动过速，然后迅速转为室颤，立即胸内心脏按摩，同时再次阻断肺动脉，加大ECMO流量至3.5L/min，静脉注射肾上腺素100ug、利多卡因80mg，待细颤转为粗颤后心内除颤，能量为20焦耳，复跳后泵注肾上腺素0.08ug·kg－1·min－1提高心肌收缩力，泵注硝酸甘油0.5ug·kg－1·min－1降低前负荷。缓慢开放肺动脉，30min后肺动脉压力逐渐降为49/34mmHg，手术结束后更换单腔气管导管，18：45带ECMO入ICU。术中失血量为1600mL，尿量为1200mL，输血1600mL，晶胶体1500mL。患者术后41小时撤除ECMO，术后第3天脱离呼吸机拔除气管导管，术后第7天出ICU，45天后康复出院。