主诉 病史

男，74岁。因咳嗽、咳痰7 d，咯血2 h就诊。7 d前无明显诱因出现流涕、打喷嚏、咳嗽，自服感冒药无效，逐渐出现咳嗽、咳痰（黄脓痰）加重，自服罗红霉素75 mg 每天1次，症状无明显缓解，并出现痰中带血。期间无发热、黄疸、腹痛、腹泻、胸痛等症状。入院当日21：30出现剧烈咳嗽，咯血3次，量约200 ml，为鲜红色，有暗红色血凝块，无食物残渣，无发热、恶心、腹痛、腹泻、黑便等症状。有长期吸烟史，曾诊断肺间质纤维化、COPD。

查体 辅查

查体：体温36.2℃，心率85/min，呼吸16/min，血压170/80 mmHg。咽喉部充血明显；听诊呼吸音略粗，右下肺呼吸音较对侧弱，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音；心律不齐，可闻及早搏2～3/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 胸部CT示：①两肺间质纤维化改变，肺大疱；②纵隔多个增大淋巴结；③左肺下叶小钙化灶；④两侧胸膜增厚、粘连。X线胸片提示：慢性支气管炎征象，右下肺感染，见图1a。

诊断 处理

血常规、肝肾功能、电解质检查均未见异常。初步诊断为咯血，肺部感染、支气管扩张可能性大。给予垂体后叶素、酚磺乙胺、氨甲苯酸、注射用白眉蛇毒血凝酶止血治疗；注射用头孢曲松钠（罗氏芬）抗感染治疗，地塞米松静脉滴注及布地奈德混悬液雾化吸入。第2天又出现咯血，量约200 ml。 查D-二聚体正常，血气分析提示低氧血症（氧分压63.9 mmHg，血氧饱和度0.935）；C反应蛋白（CRP）高。应用垂体后叶素2 d后，出现低钠、低氯血症、低钾血症、低蛋白血症。第4天痰培养发现曲霉菌。 于入院第6天再次出现咯血。第8天复查X线胸片示：双肺感染较前加重，右侧有少量胸腔积液，见图1b。痰培养再次发现曲霉菌。罗氏芬连用8 d，临床症状无明显缓解，于第9天更换为盐酸莫西沙星（拜复乐），因2次痰培养均发现曲霉菌，无致病性细菌，加用伏立康唑。