不慎跌倒摔伤头部-医联

主诉病史

【一般资料】男性,49岁【主诉】头外伤6小时入院【现病史】患者缘于6小时前不慎跌倒摔伤头部，具体头部受伤机制不详，伤后无意识不清，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无四肢抽搐，无大小便失禁，急送当地医院就诊，行头颅CT示：1.左额叶脑挫裂伤伴血肿2.蛛网膜下腔出血，给予输液保守治疗，具体不详，为求进一步诊治而来我院【既往史】既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎结核史，否认手术外伤及输血史，否认食物、药物过敏史

查体辅查

【查体】 T:36.6℃,P:84次/分,R:17次/分,BP:121/78mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。头颅无畸形,左侧瞳孔3.0mm，对光反射灵敏,右侧瞳孔约3.0mm对光反射灵敏,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),管居中,双侧颈静脉无怒张甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音,胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏功不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋可锁骨中线为1cm处最强,心前区未触及颤,心界无扩大,心律整齐,各瓣听诊区未闻及病理性杂音,腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音正常,肛门及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,四肢肌力肌张力正常。

诊断处理

【诊治经过】急症收入病房予天丹通络胶囊治疗，神经外科I级护理，心电、血氧监测，向患者亲属交代患者目前病情，患者家属选择输液保守治疗，给予患者降压、脱水、清除氧自由基、营养脑细胞等治疗，复查头颅CT平扫，密切观察患者病情变化。