阴道后穹窿穿刺-医联

主诉病史

【一般资料】女性,29岁,农民【主诉】停经1月余，持续性下腹痛1小时余于今日14时22分入院。

查体辅查

T:36℃,P:64次/分,R:20次/分,BP:96/66/mmhg。患者卧床入院。一般情况：神清，精神差，发育正常，营养中等，痛苦面容，形体适中，查体合作。皮肤粘膜：皮肤粘膜、巩膜无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝掌，皮肤弹性可。淋巴结：全身皮肤未见黄染，浅表淋巴结未见肿大。头部及其器官：头颅外形无畸形，眼眶外形无畸形，双眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径等大，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中，双扁桃体无明显肿大，咽无充血。颈部：颈无强直，两侧对称，无颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。胸部：胸廓：外形无畸形，两侧对称，双侧乳房对称。肋间隙正常，无扁平胸、鸡胸及漏斗胸，无局部隆起或凹陷，无静脉曲张。局部无压痛。肺脏：呼吸运动两侧一致，呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊双肺呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，肺下界移动度6cm。听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。心脏：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围正常。心前区无抬举样搏动，未触及震颤及心包摩擦感。叩诊心浊音界无扩大。HR64次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。腹部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌紧张，未触及包块，右下腹有压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门：未见异常。脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。四肢无畸形，关节活动自如，四肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢无水肿。神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：外阴发育正常，未产型，阴道通畅，可见黄色脓样分泌物，量多，无流血。宫颈可见柱状上皮移行，移行面稍红，其他宫颈面呈浅的紫蓝色，双合诊：阴道后穹窿饱满，触痛明显，宫颈有轻度摆举痛，子宫前位、常大，质中，轻压痛，右附件区增厚，可及明显压痛，左附件区未及明显异常。

诊断处理

患者入院后予行阴道后穹窿穿刺抽出不凝血2ml，考虑为异位妊娠破裂的情况，即开通静脉通道，保暖、低流量吸氧、补充血容量等对症处理。急查血尿常规、心电图、凝血功能、肝肾功能等进行术前准备。患者在术前出现血压已降低，患者精神差、懒言、手脚不温，考虑出血量大导致失血性休克，病情危重，有危及生命风险，告知患者家属病情，下病重通知，将手术方式、手术风险向患者及家属说明，签署相关知情同意书后，予15时26分在全麻下行腹腔镜探查术，术中见：盆腹腔内积血约2000ml，右侧输卵管间质部肿胀，大小约2.8×1.5cm，可见一破裂口约1.5cm×1.5cm，出血凶猛，可见绒毛组织附着，与同侧卵巢粘连。右侧卵巢增大，可见一大小约4cm×3cm囊性占位。左侧输卵管、卵巢与盆底粘连，左侧输卵管伞端闭锁，子宫稍增大，后壁毛糙，与盆底、肠管粘连。左侧卵巢外观未见异常。予行右侧输卵管切除术+右侧卵巢囊肿剥除术+盆腔粘连分离术+肠粘连松解术+诊刮术。术后予输同型血新鲜冰冻血浆350ml，输同型去白细胞悬浮红细胞4u。术后予静脉输液继续补充血容量及营养支持治疗，予奥硝唑氯化钠注射液联合头孢哌酮舒巴坦粉针剂治疗盆腔感染以及预防术后切口感染。二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠注射液预防术口出血等。术后恢复良好，贫血得到纠正，术口愈合良好，无感染。术后病理检查示：输卵管妊娠、黄体囊肿、分泌期图像子宫内膜，间质蜕膜样变。术前血HCG5637.8mIU/ml，术后3月6查血HCG85.7mIU/ml，有大幅下降，说明异位妊娠组织清除彻底，目前无持续性异位妊娠发生的状况，患者一般情况好，予出院。属出院后注意休息，禁房事、重体力劳动1月，每周至门诊查血HCG直至连续两次正常。