骨水泥强化椎弓根螺钉内固定术后骨水泥肺栓塞-医联

主诉病史

患者，女，68岁，因“腰背部疼痛伴间歇性跛行12年，加重2年余”于2018年1月17日入院。患者自诉腰背部疼痛，入院前评估：疼痛视觉模拟评分（VAS）：7分；神经源性间歇性跛行：行走约50m便自觉乏力、疼痛不能耐受；功能障碍指数问卷表（ODI）：65%。身高150CM，体重55kg，体质量指数（BMI）24.4kg/m2。

查体辅查

入院查体：胸腰交界区可见右侧“剃刀背”畸形，腰椎棘突及双侧椎旁肌压痛、痉挛，以右侧为重，四肢、躯干、鞍区皮肤针刺觉、温度觉无明显异常；四肢关键肌肌力Ⅴ级，肌张力正常；双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出；左侧直腿抬高试验(+)、左侧直腿抬高加强试验(+)、双侧股神经牵拉试验（-）、双侧Hoffman’s征（-）、双侧Babbinski’s征（-）；否认高血压、糖尿病、心脑血管疾病病史。入院后脊柱全长X线片示腰椎退行性变并退行性侧凸畸形，Cobb角46°，PT22°，PI43° ；X线胸片示双侧胸廓对称、无畸形，双肺间质性改变，右上肺小结节，考虑钙化，主动脉迂曲、钙化，主动脉型心外形；腰椎MRI冠状位显示腰段以L2/3椎间隙为中心向右侧凸畸形、L3/4椎体轻度向右侧滑脱，矢状位显示各椎间盘不同程度膨出。骨密度（BMD）测量T值-2.9SD。

诊断处理

入院后诊断：（1）腰椎退变性脊柱侧凸畸形；（2）严重骨折疏松。患者术前动脉血气分析:氧分压96.0mmHg（1mmHg=0.133kPa），血氧饱和度98.6%，二氧化碳分压27.7mmHg，血pH7.44。双下肢静脉超声未见明显异常。凝血功能检查：PT15.3s，TT17.1s，D-Di⁃mer3.07μg/ml，FDP9.55μg/ml。参照Lenke-Silva进行分型及指导治疗，该患者为Lenke-Silva分型六级，符合特定节段的截骨矫形，遂于2018年2月1日在全麻下行经后路椎间截骨矫形，椎管减压，L5S1椎间盘摘除，T8~S2椎弓根钉棒系统内固定术。术中于T8~S2椎弓根置入椎弓根螺钉，由于患者骨质疏松严重，故于T8、T9、T10双侧钉道予以骨水泥（PM⁃MA）强化，行L2~L5后方棘突、关节突3个节段SPO截骨，L5S1椎管减压，L5S1椎间盘摘除并置入Cage完成融合，预弯钛棒、上棒，予以畸形矫形，锁紧螺帽，术中清醒试验显示下肢神经功能良好，C型臂透视满意。手术过程9h，术中出血2000ml，自体血回输600ml，输注异体悬浮红细胞8U，血浆1600ml，冷沉淀15U。患者苏醒后拔出气管插管，生命体征平稳，转入SICU治疗。术后未常规应用抗凝药物以防止术后出血和硬膜外血肿等并发症。术后第4d患者疼痛视觉模拟量表（VAS）评分由术前7分下降至3分。复查脊柱全长X线片示：T8~S2椎体金属内固定术后改变，内固定未见明显松动、移位、断裂，T8~T10椎体区可见斑片状致密影，相应椎体棘突部分椎板缺如，L5S1椎间隙区可见斑片状高密度影及金属物影。胸部X线片示：双肺野可见多发点、结、短条状致密影，怀疑肺栓塞，性质待排，主动脉迂曲、钙化，主动脉型心外形（图1f）。查体患者并无胸疼、呼吸困难、咯血等症状；肺部听诊呼吸音急促，双肺可闻及湿罗音。急查动脉血气：氧分压99.2mmHg，血氧饱和度94.6%，二氧化碳分压28.7mmHg，血pH7.43。急查凝血功能及D-Dimer、FDP：PT12.5s，TT14.1s，D-Dimer8.68μg/ml，FDP32.32μg/ml。请呼吸科会诊后遵医嘱行胸部CT平扫（16排），结果显示：双肺多发条状致密影沿部分肺纹理分布（共11处，分别为：右肺上叶前段；右肺上叶后段；右肺上叶尖段；右肺中叶内侧段；右肺中叶外侧段；右肺下叶前基底段；左肺上叶前段；左肺上叶舌段；左肺下叶前内基底段；左肺下叶后基底段及椎旁血管点状高密度影。诊断为CPASI术后骨水泥肺血管栓塞并椎旁血管骨水泥渗漏。呼吸科会诊后给予皮下注射J诺肝素钠注射液4000DE，2次/d，并维持抗凝治疗3个月；继续抗感染治疗。术后第10d，复查血气与凝血功能及D-Dimer、FDP维持正常水平，遂停止注射J诺肝素钠注射液，继续观察1周后患者恢复良好，予以出院，并定期随访。