莱姆病合并 IgA 肾病-医联

主诉病史

患者女， 49 岁，左颈部淋巴结肿大 10 d，皮疹伴发热6 d。患者 2 周前于陕西田间被昆虫叮咬( 具体不详) ， 10 d 前出现左颈部淋巴结肿大伴疼痛， 6 d前出现反复发热，体温最高38. 5 ℃，伴双侧膝关节、肘关节、腕关节及左腋下疼痛，以左膝为著，无关节红肿，同时双下肢出现米粒大小红色皮疹，无自觉症状，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。5 d 前双下肢皮疹增多、环形扩大，部分有融合，伴咽痛、多发痛性口腔溃疡，后双上肢、腹部出现类似皮疹并环形扩大，关节痛、咽痛、口腔溃疡等伴随症状均较前进一步加重，并出现双手肿胀，尿中泡沫增多。

查体辅查

体检: 体温38. 4 ℃ ↑，脉搏 102 次/min↑，呼吸 18 次/min，血压108/68 mmHg;神清，精神可;双侧颈部、颌下及双侧腹股沟可触及多发肿大淋巴结，黄豆至核桃大小不等，质地硬，边界清，无压痛; 无口腔溃疡，扁桃体无肿大;心肺腹查体未见明显异常;双下肢、双足、双手水肿，双膝、双腕关节轻度压痛，无肿胀。皮肤科情况:躯干、四肢多发环形红斑，稍隆起，直径 1 ～ 4 cm 不等，压之退色，浸润感明显，无触痛，表面无鳞屑和渗出。辅助检查: 血常规查白细胞 9. 87 ×109 /L↑，中性细胞百分比 84. 0% ↑; 尿常规查蛋白( 3 +) ，潜血( 3 + ) ; 血肌酐 91 μmol/L↑，估算肾小球滤过率 63. 78 mL/min × 1. 73 m2， 24 h 尿蛋白3. 14 g/d↑( 尿量1 700 mL) ;动态红细胞沉降率87 mm/h↑;抗梅毒螺旋体抗体和快速梅毒血清反应素均阴性;抗心磷脂抗体46. 0 U/mL↑，其余免疫学指标均为阴性; 莱姆病螺旋体 IgG 抗体 1∶ 80， IgM 抗体1∶ 200。腹部皮疹组织病理示:表皮大致正常，真皮浅层水肿，血管周围灶状淋巴细胞浸润，散在嗜酸性粒细胞及浆细胞。

诊断处理

诊断: 莱姆病( 1 期) 。治疗:予头孢曲松钠注射液2 g/( 次·d) 静脉滴注，疗程2 周， 10 d 后皮疹消退。入院2 周后患者尿中泡沫大量增多，复查 24 h 尿蛋白 7. 11 g/d( 尿量2 800 mL) ;血肌酐102 μmol/L↑，估算肾小球滤过率55. 39 mL/min × 1. 73 m2，急转肾内科行肾穿刺活检，提示局灶系膜增生，伴新月体形成。免疫荧光示: 系膜区弥漫 IgA、 C3颗粒状沉积。诊断: 局灶增生性 IgA 肾病。予对症治疗3 d 后再次复查 24 h 尿蛋白 1. 11 g/d。患者病情好转后因经济原因出院。