下肢钙化防御 -医联

主诉病史

患者男， 50 岁，下肢远端皮肤破溃伴疼痛20 余天。患者既往有高血压病史，否认糖尿病病史。20 余天前患者搔抓左足内踝附近皮肤后局部破溃伴疼痛，外用莫匹罗星软膏、表皮生长因子等无好转，遂来院就诊。

查体辅查

6 年前患者诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭尿毒症期，开始维持性血液透析治疗( 2 次/周)，透析液钙离子浓度1. 5 mmol/L。5 年前出现患者皮肤瘙痒，血磷2. 13 mmol/L，血钙2. 22 mmol/L，血清PTH 10 pg/mL，调整透析方案为3 次/周，先后口服碳酸钙 D3片、醋酸钙片等降磷。期间患者血磷水平虽一度正常，但又反复升高，且5 年前开始多次检测血钙升高，最高达2. 76 mmol/L，而血清 PTH 未见明显升高( 8 ～ 188 pg/mL) 。曾建议患者停用含钙磷结合剂，使用非含钙磷结合剂降磷，患者未遵医嘱。皮肤科情况:左足内踝及以上可见多处皮肤破溃，边界清楚，最大约7 cm ×4 cm，局部渗液、结痂、脱屑、发红，皮温不高，双侧足背动脉搏动减弱，左侧尤为明显。实验室检查: X 线/CT 成像: 腹主动脉管壁多发钙化斑。心脏彩超: 主动脉瓣回声增强，可见钙化结节;二尖瓣瓣体及根部回声增强，可见钙化结节。下肢血管 CT 三维成像:双下肢动脉血管管壁多发钙化斑块( 图3) 。结合临床表现及辅助检查，

诊断处理

诊断: 钙化防御。予以扩血管、抗感染、止痛、口服非含钙磷结合剂( 碳酸镧咀嚼片) 降磷，在原透析方案基础上，调整透析液钙离子浓度为 1. 25 mmol/L，每月行血液透析滤过2 次。患者钙磷水平得到有效控制，足部皮肤病变逐渐改善， 3 个月后基本愈合( 图 1b) 。但 6 个月后患者自行停用磷结合剂，血磷再次升高，皮肤瘙痒加重，随后再次出现左足内踝附近皮肤破溃伴明显疼痛。在原治疗方案基础上，安排专科护士对患者加强限制磷饮食宣教及用药监督，恢复使用碳酸镧咀嚼片，并予以硫代硫酸钠( 首剂6. 4 g，维持剂量12. 8 g，生理盐水100 mL 稀释后，透析最后1 ～2 h 静滴) 联合局部 TDP 烤灯照射及外用表皮生长因子，治疗 1 个月后患者皮肤逐渐愈合，局部遗留色素沉着。