嗜铬细胞瘤伴颈动脉体瘤麻醉-医联

主诉病史

患者，女，17岁，体质量55kg。反复头痛、心慌1年，伴阵发性血压升高1月。1年前反复出现头痛，伴恶心、呕吐、心慌、大汗，血压波动于120～180/70～100mmHg，最高可达220/160mmHg，CT发现右侧肾上腺肿块影，结合病史考虑嗜铬细胞瘤可能。因合并右颈动脉体瘤、左颈总动脉及颈内动脉陈旧性血栓，患者及家属考虑手术风险大决定暂不手术。 1+月前患者自诉出院后仍有血压波动，最高时达200/120mmHg，伴头晕、恶心，为手术治疗再次入院。患者2年前因突发失语伴右侧肢体瘫痪，检查发现双侧颈动脉体瘤，行“左侧颈动脉瘤切除术，左颈总动脉及颈内动脉人工血管置换术”，术后发现人工血管血栓生成，右侧颈动脉体瘤未行手术，术后失语偏瘫逐渐好转。

查体辅查

查体：右侧肢体肌力4级，余查体无阳性体征。影像学检查：头颈部增强CT提示左侧颈内动脉颅外段全程、颅内C3段-C5段及左颈总动脉未见显影，疑血栓形成，右侧颈动脉体瘤。肾上腺增强CT提示右侧肾上腺见不均匀强化软组织密度肿块影，其内见无强化坏死区，周围见增多血管影，考虑嗜铬细胞瘤可能。实验室检查：血去甲肾上腺素1294μg/L，血肾上腺素125μg/L，多巴胺（尿）708.02μg/24h，去甲肾上腺素（尿）3780.89μg/24h。

诊断处理

结合上述症状及检查，考虑诊断为：①继发性高血压：嗜铬细胞瘤?②右颈动脉体瘤；③左颈总动脉及颈内动脉陈旧性血栓；④左侧颈动脉瘤切除术+左颈总动脉及颈内动脉人工血管置换术后。拟于全麻下行腹腔镜右侧肾上腺肿瘤切除术。患者入室后，监测心电图示：窦性心律101次/min，血压：119/81mmHg，SpO2：96%，T：36.7℃，开放一路外周静脉留置16G穿刺针，局麻下行左侧桡动脉穿刺监测有创血压。备血4U，备液体加温、变温毯、彩色多普勒超声颈动脉血流监测及脑血氧饱和度监测。麻醉开始前备用硝普钠、艾司洛尔、肾上腺素及去甲肾上腺素。静脉顺序诱导后，超声引导下行右侧锁骨下静脉穿刺置管，静吸复合维持麻醉。术中心率波动于100～120次/min，血压波动于100～140/60～90mmHg。血压下降时，脑血氧饱和度下降，右侧颈内动脉及颈总动脉前向血流减速，反之亦然。整体而言，患者术中脑血氧饱和度下降＜基础值的20%，右侧颈内动脉及颈总动脉血流通畅，前向血流速度波动于0.6～3m/s之间。手术探查瘤体完整，切除瘤体，出血约20mL，手术持续时间80min，麻醉时间持续2h，术毕患者清醒拔管，送往麻醉后恢复室。患者术后随访生命体征平稳，未发生血流动力学剧烈波动，术前偏瘫等神经系统症状无加重，术后两周出院。