妊娠合并嗜铬细胞瘤麻醉管理-医联

主诉病史

【一般资料】患者女性（孕2产0），22岁【现病史】孕22周发现血压升高，最高180/130mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。外院考虑“妊娠高血压综合征”，给予拉贝洛尔100mg，每8小时一次，口服7周，血压控制不佳，波动于（130～170）/（90～120）mmHg。妊娠期间曾突发头痛、心悸，但无恶心、大汗或抽搐发作。于北京协和医院就诊，腹部超声和MRI检查发现右肾上腺占位4.5cm×3.9cm；尿儿茶酚胺检查示尿去甲肾上腺素明显升高（正常值的10倍），确诊为妊娠期嗜铬细胞瘤。同时心电图示频发室性早搏，心脏超声示射血分数（ejectionfraction，EF）为50%。为提高胎儿存活率，2011年4月将孕妇收入本院内分泌科治疗，并组织数次多科会诊。

诊断处理

【治疗】住院期间，在监测血压的同时加用酚苄明，剂量从每天5mg开始逐渐增加至25mg；拉贝洛尔则从100mg，每8小时一次逐渐减量至75mg，每天2次。孕妇仰卧位血压控制在（120～140）/（80～100）mmHg，立位血压控制在（110～130）/（70～90）mmHg，静息心率控制在82～90次/min，频发室性早搏消失；体重增加1.5kg，四肢温暖湿润，轻度鼻塞。孕34周时，患者子宫大小与孕38周相当，子宫位置与肾上腺肿物位置极为接近；考虑子宫压迫肿瘤导致嗜铬细胞瘤危象的风险明显增加，行手术治疗。剖宫产麻醉管理患者在全麻下行“剖宫产＋腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术”。术中监测3导联心电图、脉搏血氧饱和度、桡动脉血压、中心静脉压、脉波指示连续心排血量（pulseinducedcontourcardiacoutput，PiCCO）和经食管超声心动图（transesophagealechocardiography，TEE）。麻醉诱导采用丙泊酚160mg，芬太尼100μg，琥珀酰胆碱100mg，同时静脉泵注硝普钠0.5μg/（kg·min）控制血压。麻醉维持采用50%氧化亚氮＋1%七氟醚。术中采用硝普钠0.5～1.0μg/（kg·min）持续输注和硝酸甘油50～100μg间断推注控制血压。胎儿娩出后，加用雷米芬太尼0.2μg/（kg·min）静脉输注。分娩过程中产科医生挤压腹部时，血压一过性升高至200/110mmHg（持续约1min），给予硝酸甘油200μg（分次推注）后恢复正常，其他时间血压均维持在（110～130）/（60～70）mmHg。麻醉诱导后3min顺利娩出一重3.5kg女婴，阿氏评分（Apgar评分）满意（娩出即刻为8分，1min为10分，5min为10分）。嗜铬细胞瘤切除麻醉管理剖宫产结束后，产妇生命体征平稳，更换体位至肾位行腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术，肿瘤切除过程中继续采用硝普钠和硝酸甘油控制血压，同时加用艾司洛尔（10mg间断推注）控制心动过速，血压控制在（140～190）/（90～110）mmHg，心率波动在80～120次/min。肿瘤静脉结扎后，血压骤降至84/58mmHg，心率升至130次/min。快速输注晶体胶体液各1000ml，加用去甲肾上腺素静脉泵注，剂量从0.2μg/（kg·h）逐渐增加至1.0μg/（kg·h），但低血压和心动过速仍持续存在。检查PiCCO血流动力学指标，全身血管阻力基本维持在正常水平，系统血管阻力指数（systemicvascularresistanceindex，SVRI）基本正常；有效循环血量略欠，剖宫产后仰卧位时全心舒张末期容积指数（globalenddiastolicvolumeindex，GEDVI）为623ml/m2，体位更换为肾位＋气腹后下降至472ml/m2，肿瘤切除后继续下降至400ml/m2；肿瘤切除后心脏收缩功能明显下降，全心射血分数（globalejectionfraction，GEF）从32%下降至23%，每搏输出量指数（strokevolumeindex，SVI）从32ml/m2下降至23ml/m2。