胆囊炎右上腹部疼痛伴发热-医联

主诉病史

【一般资料】男性,56岁【主诉】右上腹部疼痛伴发热3天入院。【现病史】入院前3天,无明显诱因出现右上腹部疼痛不适,呈持续性,无阵发性加重,伴发热,体温高时3.0℃,口服药物对症治疗,体温可降至正常,但药效后复升,食欲差,伴恶心、呕吐,吐物为胃内容物,无胆汁及血丝,无头痛、头晕,无咳嗽、咳痰,无胸闷、心悸,无腹泻,在家静点药物(具体不详)治疗,效果不佳,今为进步诊治而来我院,查腹部超声示:胆囊壁增厚、内膜不光滑胆囊内多发结石胆囊内胆汁淤积肝脾胰双肾未见明显异常;遂以“胆囊结石并急性胆囊炎”收入我科。自发病以来,患者神志清,精神可,食欲差,睡眠及大小便如常。【既往史】发现高血压病史1年余,血压控制可;发现糖尿病1年余,口服“二甲双胍治疗般情况可;1年前行右下肢截肢术,否认冠心病病史,无药物及食物过敏史

查体辅查

【查体】 T:37.6℃ ,P:102次/分,R:19次/分,BP:140/70/mmhg。发育正常,营养丰富,神清语利,查体合作。巩膜无黄染,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心率102次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,右上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,肠鸣音正常。右下肢以下缺如,已装义肢,左膝以下皮肤发黑,无肿痛,肢体肌力及肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性

诊断处理

【初步诊断】 1.胆囊结石并急性胆囊炎;2.高血压3级;3.2型糖尿病;4.右下肢截肢术后。【鉴别诊断】胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别【诊治经过】 1.送检血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质等,待结果回报以指导进步治疗及临床用药;2.给予内科二级护理、糖尿病饮食,给予鸡骨草胶囊治疗疏肝利胆.清热解毒.用于急.慢性肝炎和胆囊炎、静点抗感染、清热解毒、抑酸及对症治疗,密切观察病情变化。