慢性胆囊炎急性发作-医联

主诉病史

【一般资料】女性,72岁【主诉】反复发作右上腹疼痛三年余，又发加重三天。【现病史】患者于三年多前，在进食油腻性食物后，突感右上腹疼痛不适，疼痛呈持续性绞痛，伴阵发性加剧，疼痛向胸口部放射，伴恶心、呕吐，呕吐呈非喷射状，为胃内容物，无返酸、嗳气、呕血、黑便等症。病后到当地卫生院就诊（具体治疗不详），病情缓解。此后上述症状反复出现，每次都在行消炎治疗后病情缓解。三天前，再次发病，在当地卫生院抗炎治疗效果不佳，遂转我院就诊，门诊以“胆囊炎、冠心病”收住入院。病程中，患者精神、二便尚可，睡眠、饮食欠佳，体力正常。【既往史】有心脏病史多年。无结核及肝炎等传染病史，无外伤及手术史。无药物过敏史，无家族遗传病史。

查体辅查

【查体】 T:37.4℃ ,P:68次/分,R:20次/分,BP:98/65/mmhg。神志清楚，精神尚可，发育正常，痛苦面容，营养中等，查体合作，对答切题。全身皮肤及粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血，虹膜无黄染，无突眼征，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm,对光反射灵敏外耳道无异常分泌物，乳头区无压痛，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，口唇无紫绀，伸舌居中,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无颈项强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心率68次/分，节律不齐，三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌软，右上腹部及上腹部偏左侧有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（+），未触及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常。双下肢无浮肿，生理性反射存在，病理反射未引出。专科检查：神志清楚，皮肤及虹膜无黄染，心律不齐，腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌软，右上腹部及上腹部偏左侧有压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及，Murphy征（+）,未触及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

诊断处理

【鉴别诊断】消化性溃疡穿孔：本病主要表现为突发腹部剧痛，为持续性刀割样剧疼，板状腹，肝浊音界消失，x线透视可见隔下有游离气体。【诊治经过】 1、完善相关辅检，进一步明确诊断。 2、暂行给予鸡骨草胶囊治疗疏肝利胆.清热解毒.用于急.慢性肝炎和胆囊炎、抗感染、抑制消化腺体分泌、护胃及对症治疗 3、择期行手术治疗。